药历书写规范.docVIP

临床药师培训教学药历书写规范

（带教药师培训用）

一、教学药历的书写目的

药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容

依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007年版的要求，其基本内容应包括：

(1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；

(2)病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；

(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；

(4)药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；

(5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）

教学药历首页

建立日期：年月日建立人：

姓名

性别

出生日期

年月日

住院号

住院时间年月日

出院时间年月日

籍贯

民族

工作单位

家庭电话

手机号

联系地址邮编

身高(cm)

体重(kg)

体重指数

血型

血压mmHg

体表面积

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

主诉和现病史：

主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。

既往病史：

填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、

过去健康状况及疾病的系统回顾。

既往用药史：

填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。

药物治疗日志

1、药物治疗日志记录内容应包括：

（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。

（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；

（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；

（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。

（5）出院带药情况情况。

2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。

3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。

4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。

5.一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录。

药物治疗总结

药物治疗总结应包括：

1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；

2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；

3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；

4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。

临床带教老师评语

对完整教学药历的评语

药学带教老师评语

对完整教学药历的评语

附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）

教学药历质量缺陷评价表

项目

缺陷内容

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

基本要求

（1）字迹潦草难以辨认、不能通读（重度缺陷）

（2）有证据证明系拷贝行为导致的原则性错误（重度缺陷）

（3）带教老师未按时修改或评语缺乏针对性（5）

（4）表格药历填写有漏项（2）

（5）药物名称未使用通用名（每出现一处1分，≥5处为重度缺陷）

（6）带教老师无评语（重度缺陷）