心内科常见病例分析.pdfVIP

病例分析一

病例摘要

男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加半年”就诊。患

者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常

规示尿蛋白+,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑哽塞”在某县医院住院治疗1个月，

偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（演的松30mg/d）

及雷公藤等治疗。半年前水肿加，尿蛋白++。体格检查：T：°C,P：82次/分，R：22

次/分，BP：160/1OOmmHg,心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下

肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量，红细胞1—3/HP,血常规：

Hb110g/L,X1012/L,X109/L,N,L,E,血L。

诊断

高血压病2级（极高危组）伴肾损害

诊断依据

1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/1OOmmHg；

2.有持续性蛋白尿；

3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；

4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;

5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

下一步需作检查

1.眼底检查。

2.有条件者可行肾穿刺活检。

主要鉴别诊断

慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（+++—+

+++）,脑血管意外少见，肾性贫血相对，病程进展较快，与本例不符。

治疗措施

1.有效控制系统性高血压

①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。

②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管

紧张素转换酶抑制剂（ACI）、血管紧张素II（All）受体拮抗剂和受体阻滞剂，或几类药

物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130/80-85mmHg）

o

2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

®ACI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福

辛普利和米那普利等。

②ARB：作用类似ACI,常用药物：氯沙坦等。

病例分析二

病例摘要

男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因

登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动

即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。

一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀

加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mHg）未经任何治疗，八年前有阵发心

m

悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒.

查体：℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg,神清合作，半卧位，口唇轻度发绢，

巩膜无黄染，颈静脉充盈.气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可及细湿罗音，心界

两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可川/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋

下，有压痛，肝颈静脉反流征（+）,脾未及，移动浊音C-）,肠鸣音减弱；双下肢明显可凹

性水肿。

化验：血常规Hb129g/L,X109/L,尿蛋白（++）,比重，镜检（-），BUN：L,Cr：113umol/L,

肝功能ALT56u/L,TBIL：L.

诊断

1.高血压性心脏病心房纤颤，心功能IV级

2.高血压病川期（2级，极高危险组）

3.肺部感染

诊断依据

1.高血压性性心脏