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产科完整大病历范文

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：女

年龄：[年龄]

婚姻状况：[婚姻状况]

职业：[职业]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主诉

停经[X]周，阴道流血伴腹痛[X]小时。

现病史

患者平素月经规律，末次月经日期为[具体日期]，预产期为[推算日期]。停经40天左右出现恶心、呕吐等早孕反应，程度较轻，持续约1个月自行缓解。孕早期无感冒、发热、用药史，无放射线接触史。孕18周自觉胎动至今，胎动正常。

此次于入院前[X]小时无明显诱因出现阴道流血，量约[X]ml，色鲜红，伴下腹部阵发性坠痛，疼痛程度逐渐加重，无阴道流液，无头晕、心慌、乏力等不适。遂急来我院就诊，门诊以“[诊断初步考虑]”收入院。自发病以来，患者精神欠佳，饮食及睡眠差，大小便正常。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经，末次月经日期为[具体日期]。

婚育史

[结婚年龄]结婚，配偶体健。[孕次]孕[产次]产，[描述既往孕产情况，如足月顺产[X]次，早产[X]次，流产[X]次等]，末次分娩日期为[具体日期]。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹、出血点，弹性良好。

头颈部：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：膨隆，呈孕足月腹型，腹壁无静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

四肢脊柱：脊柱无畸形，四肢活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

产科检查

腹部检查：宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位[胎位情况，如LOA等]，胎心率140次/分，规律。子宫松弛好，未触及宫缩。

骨盆测量：髂棘间径23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm，耻骨弓角度90°。

阴道检查：外阴已婚经产型，阴道通畅，黏膜光滑，见少量暗红色血液自宫颈口流出。宫颈管未消失，宫口未开，先露为头，胎膜未破。

辅助检查

血常规：血红蛋白110g/L，红细胞计数3.8×1012/L，白细胞计数10.0×10?/L，中性粒细胞70%，淋巴细胞30%，血小板计数200×10?/L。

尿常规：未见异常。

凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L。

血型：“O”型，Rh阳性。

超声检查：宫内妊娠，单活胎，胎儿双顶径[X]cm，头围[X]cm，腹围[X]cm，股骨长[X]cm，羊水指数10cm，胎盘位于子宫前壁，成熟度[胎盘成熟度分级]，未见胎盘早剥征象。

初步诊断

1.[具体诊断名称1，如先兆早产、前置胎盘等]

2.[可能存在的其他诊断]

诊断依据

1.病史：停经[X]周，阴道流血伴腹痛[X]小时。

2.体格检查：腹部膨隆，呈孕足月腹型，胎位[胎位情况]，胎心率140次/分，规律。阴道检查见少量暗红色血液自宫颈口流出，宫颈管未消失，宫口未开。

3.辅助检查：超声检查提示宫内妊娠，单活胎，未见胎盘早剥征象等。

鉴别诊断

1.胎盘早剥：多有妊娠期高血压疾病、外伤等诱因，阴道流血多为暗红色，伴有持续性腹痛，子宫硬如板状，胎位不清，胎心异常。该患者无明显诱因，腹痛为阵发性坠痛，子宫松弛好，超声未见胎盘早剥征象，故可与之鉴别。

2.前置胎盘：典型症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。该患者有腹痛症状，与前置胎盘不符，且超声检查可进一步鉴别。

3.早产临产：需与先兆早产相鉴别。早产临产的诊断标准为出现规律宫缩（20分钟内≥4次，或60分钟内≥8次），伴有宫颈管