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围手术期卒中风险评估

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CATALOGUE

02

术前评估体系

03

术中风险管控

04

术后监测规范

05

预防干预措施

06

临床路径优化

01

基础概念

01

基础概念

PART

定义与临床范畴

围手术期卒中定义

高危手术类型

临床分型范畴

指在手术前后特定时间窗口内发生的急性脑缺血或出血事件，涵盖术前评估至术后恢复全过程，需与麻醉相关脑损伤等并发症鉴别。

包括缺血性卒中（血栓形成、栓塞）、出血性卒中（脑实质出血、蛛网膜下腔出血）及特殊类型（如空气栓塞），需结合神经影像学明确诊断。

心脏大血管手术、神经外科手术、颈动脉手术等因血流动力学波动或血管操作被列为围手术期卒中风险显著升高的术式。

流行病学特征

总体发生率差异

不同手术类型卒中发生率从0.1%至10%不等，非心脏手术平均发生率低于心脏手术，但急诊手术风险较择期手术增加3-5倍。

危险因素分层

高龄、既往卒中史、心房颤动、慢性肾病及糖尿病等基础疾病可使围手术期卒中风险提升2-7倍，需通过标准化量表（如CHADS₂-VASc）量化评估。

预后相关数据

围手术期卒中患者30天死亡率达15%-30%，幸存者中60%遗留永久性神经功能缺损，显著延长住院时间并增加医疗支出。

核心病理机制

血流动力学紊乱

术中低血压或高血压可导致脑灌注不足或血管破裂，尤其存在脑血管自动调节功能受损的患者更易发生分水岭梗死或高血压性脑出血。

血栓栓塞事件

手术创伤激活凝血系统，合并房颤患者左心耳血栓脱落、动脉粥样硬化斑块破裂或人工材料表面血栓形成均可引发脑动脉栓塞。

炎症与内皮损伤

全身炎症反应综合征（SIRS）促使促炎细胞因子释放，破坏血脑屏障完整性，加剧脑水肿及微循环障碍，协同促进卒中发生发展。

02

术前评估体系

PART

高危因素筛查清单

颈动脉狭窄或颅内血管病变

通过影像学检查明确血管狭窄程度，重度狭窄患者需权衡手术紧迫性与血管重建必要性。

心脏疾病（如房颤、瓣膜病）

心源性栓子脱落是围手术期卒中的重要机制，需评估心脏功能及抗凝治疗适应性。

未控制的高血压或糖尿病

长期血压波动或血糖异常可导致血管内皮损伤，增加术中血流动力学不稳定引发的脑灌注不足风险。

既往卒中或短暂性脑缺血发作史

患者若有脑血管事件病史，围手术期再发风险显著升高，需详细记录发作类型、频率及后遗症情况。

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专用风险评估工具

ABCD²评分

CHADS₂-VASc评分系统

扩展评估非心脏手术患者的心脑血管事件风险，涵盖肾功能不全等高危变量。

量化房颤患者血栓栓塞风险，结合年龄、心衰、高血压等因素，指导抗凝策略调整。

针对短暂性脑缺血发作患者，预测短期卒中风险，辅助决策手术时机与监测强度。

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RCRI（修订心脏风险指数）

低危组（风险1%）

存在1-2项可控危险因素（如轻度高血压），建议优化基础疾病管理并加强术中血压监测。

中危组（风险1-5%）

高危组（风险5%）

合并多系统疾病或严重血管病变，需多学科会诊制定个体化方案，包括延期手术或术前血管干预。

无脑血管病史及主要高危因素，常规监测即可，无需特殊干预。

术前分级标准

03

术中风险管控

PART

麻醉方案优化策略

抗应激与炎症反应管理

联合区域阻滞麻醉或非甾体抗炎药，降低手术应激引起的交感兴奋和全身炎症反应对脑血管的损害。

个体化麻醉深度调控

根据患者年龄、基础疾病及手术类型，采用脑电双频指数（BIS）或熵指数监测麻醉深度，避免过深或过浅麻醉导致的脑灌注异常。

神经保护性麻醉药物选择

优先使用丙泊酚、右美托咪定等具有潜在神经保护作用的药物，减少挥发性麻醉药对脑血管自主调节功能的干扰。

血流动力学监控要点

持续动脉血压监测

通过有创动脉压监测实现实时血压波动分析，维持平均动脉压（MAP）在基线值±20%范围内，避免低灌注或高血压性脑损伤。

心输出量与脑氧供需平衡

采用经食管超声心动图（TEE）或脉搏轮廓分析技术评估心输出量，结合颈静脉球血氧饱和度监测确保脑氧供需平衡。

容量管理与血管活性药物使用

根据每搏变异度（SVV）或被动抬腿试验指导液体复苏，必要时联合去甲肾上腺素维持脑血管灌注压。

术中预警指标识别

术中经颅多普勒（TCD）监测

大脑中动脉血流速度骤降或微栓子信号增多，提示潜在栓塞事件，需启动抗凝或调整手术操作策略。

代谢指标恶化

脑氧饱和度（rSO2）下降超过基线值20%或乳酸升高，提示脑组织缺氧，需优化通气、血压及血红蛋白水平。

脑电图异常变化

突发慢波活动或爆发抑制提示脑缺血风险，需立即排查低血压、栓塞或二氧化碳分压异常等因素。

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04

术后监测规范

PART

标准化神经量表应用

术后24小时内每2小时评估一次，随后根据病情调整为每4-6小时一次，若出现异常体征需立即升级为连续性监测并记