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急性重型病毒性肝炎伴肝昏迷的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“乏力、纳差1周，意识模糊2天”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史8年，未规律抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现乏力，活动后加重，伴食欲减退，进食量较平时减少约1/2，偶有恶心，无呕吐，无腹痛、腹胀，未予重视。3天前上述症状加重，出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅。2天前家属发现患者出现意识模糊，回答问题不切题，定向力障碍，对时间、地点分辨不清，遂送至我院急诊。急诊查肝功能：总胆红素（TBil）385μmol/L，直接胆红素（DBil）212μmol/L，谷丙转氨酶（ALT）860U/L，谷草转氨酶（AST）720U/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）28秒，凝血酶原活动度（PTA）32%；血氨：125μmol/L；血常规：白细胞计数（WBC）8.5×10?/L，中性粒细胞比例（N%）75%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）85×10?/L。急诊以“急性重型病毒性肝炎（乙型）伴肝昏迷（Ⅱ期）”收入我科。

（三）体格检查

体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志呈嗜睡状态，呼之能应，回答问题不连贯，定向力、计算力减退。皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身淋巴结未触及肿大。巩膜无水肿，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下2-，质软，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.肝功能：2025年3月10日急诊查TBil385μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），DBil212μmol/L（正常参考值0-6.8μmol/L），ALT860U/L（正常参考值0-40U/L），AST720U/L（正常参考值0-40U/L），ALB28g/L（正常参考值35-50g/L），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）180U/L（正常参考值0-50U/L），碱性磷酸酶（ALP）120U/L（正常参考值40-150U/L）。

2.凝血功能：PT28秒（正常参考值11-13秒），PTA32%（正常参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）2.5（正常参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）55秒（正常参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）1.2g/L（正常参考值2-4g/L）。

3.血氨：125μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）。

4.血常规：WBC8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），N%75%（正常参考值50%-70%），Hb130g/L（正常参考值120-160g/L），PLT85×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

5.乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）定量8.5×10?IU/mL（正常参考值＜100IU/mL）。

6.腹部B超：肝脏体积缩小，肝包膜欠光滑，肝实质回声增粗、不均匀，提示肝硬化改变；脾大，肋间厚4.5-，长径13-；胆囊壁水肿增厚，腔内未见结石；胰腺、双肾未见明显异常；腹腔内未见明显积液。

7.头颅CT：未见明显出血、梗死灶。

8.电解质：血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L）。

9.肾功能：血肌酐（Cr）85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）。

（五）病情评估

患者目前诊断为急性重型病毒性肝炎（乙型）伴肝昏迷（Ⅱ期）、肝硬化（代偿期？失代偿期？结合B超及PTA考虑为失代偿期早期）、电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）。患者存在严重肝功能衰竭，表现为重度黄疸、凝血功能障碍（PTA＜40%），同时伴有意识障碍（肝昏迷Ⅱ期），血氨升高，病情危重，随时可能出现肝昏迷加深、脑水肿、上消化道出血、感染、肝肾综合征等严重并发