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脊髓空洞性夏科关节病的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，56岁，因“右膝关节肿胀、疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者既往有脊髓空洞症病史8年，曾于外院行脊髓空洞分流术，术后规律随访，病情稳定。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右膝关节肿胀，呈持续性胀痛，活动时加重，休息后可稍缓解，伴关节活动受限，无法完全伸直及屈曲。自行外敷膏药（具体不详）后症状无明显改善，未予系统诊治。1周前患者不慎摔倒，右膝部着地后肿胀、疼痛明显加剧，夜间难以入眠，行走需借助拐杖，为求进一步治疗来我院就诊。门诊行右膝关节X线检查示：右膝关节间隙狭窄，关节面骨质增生、硬化，关节内可见游离体，考虑夏科关节病。遂以“脊髓空洞性夏科关节病（右膝）、脊髓空洞症术后”收入我科。

（三）既往史

患者8年前因“双手麻木、感觉减退伴下肢无力”在外院就诊，行颈椎MRI检查示：颈段脊髓空洞症（C3-C7节段），遂行脊髓空洞-蛛网膜下腔分流术，术后麻木、无力症状较前改善。术后定期复查颈椎MRI，空洞大小无明显变化。否认外伤史、输血史，预防接种史随当地计划进行。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重68kg，身高172-。

2.神经系统评估：神志清楚，精神尚可，言语清晰。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。双手尺侧半及前臂内侧感觉减退，呈“爪形手”畸形，双侧上肢肌力4级，下肢肌力4+级。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。右膝关节周围皮肤痛温觉明显减退，触觉稍迟钝。

3.专科评估：右膝关节明显肿胀，周径较左膝大4-（左膝周径32-，右膝周径36-），关节皮肤温度稍高，无明显发红及静脉曲张。关节间隙压痛阳性，浮髌试验阳性，研磨试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。右膝关节活动度：伸直-5°，屈曲90°，左膝关节活动度正常（伸直0°，屈曲130°）。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

（五）辅助检查

1.影像学检查：①颈椎MRI（入院后第2天）：C3-C7节段脊髓内可见条状长T1、长T2信号影，边界清晰，较前次复查（1年前）无明显变化，脊髓形态略变细，蛛网膜下腔分流管位置良好。②右膝关节X线片（门诊）：右膝关节间隙不均匀狭窄，内、外侧关节面骨质增生、硬化，髁间棘变尖，关节内可见多发大小不等游离体，关节周围软组织肿胀。③右膝关节MRI（入院后第3天）：右膝关节腔及髌上囊内可见大量长T1、长T2积液信号，内侧半月板后角撕裂，外侧半月板变性，前交叉韧带信号增高，考虑损伤，关节软骨磨损变薄，软骨下骨可见骨髓水肿信号，关节周围软组织肿胀。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉25mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白18mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子阴性，抗环瓜氨酸肽抗体阴性，尿酸320μmol/L（正常参考值150-416μmol/L）。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.慢性疼痛与右膝关节软骨损伤、骨质增生、关节积液及神经感觉异常有关。

2.躯体活动障碍与右膝关节疼痛、活动受限及神经肌肉功能障碍有关。

3.有皮肤完整性受损的风险与右膝关节周围感觉减退、肿胀及长期卧床或活动不当有关。

4.焦虑与疾病反复发作、担心预后及生活质量下降有关。

5.知识缺乏与对脊髓空洞性夏科关节病的病因、治疗、护理及康复知识了解不足有关。

6.有受伤的风险与下肢感觉减退、肌力下降及关节不稳有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下。

2.患者右膝关节活动度逐渐改善，能够借助辅助器具独立行走，日常生活活动能力提高。

3.患者住院期间皮肤完整，无压疮、擦伤等皮肤损伤发生。

4.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握脊髓空洞性夏科关节病的相关知识及自我护理技能。

6.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日早晚各评估1次患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者NRS评分7分，夜间因疼痛影响睡眠，NRS评分可达8分。

2.药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；同时给予营养神经药物甲钴胺片0.5mg口服，每日3次。用