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注射药品申请及免责书
尊敬的[申请对象，如医院领导、相关部门负责人等]：
我是[申请人姓名]，现因[具体病情或治疗需求]，特向您提出使用[注射药品名称]的申请。以下将详细阐述申请的具体情况、使用该药品的必要性、可能存在的风险以及我自愿承担相应风险的声明。
一、申请人基本信息
1.姓名：[申请人姓名]
2.性别：[具体性别]
3.年龄：[具体年龄]
4.身份证号：[身份证号码]
5.联系电话：[电话号码]
6.现住址：[详细住址]
二、病情及治疗情况说明
（一）既往病史
我既往患有[列举既往疾病名称，如高血压、糖尿病等]，具体情况如下：
1.[疾病1]：于[患病时间]被诊断
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