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住院病历质量评定标准

住院病历作为医疗实践的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接反映，也是医疗纠纷处理、医学教学与科研的重要依据。一份高质量的病历，应当体现出医务人员严谨的工作态度、规范的医疗行为和深厚的专业素养。为确保病历质量，促进医疗质量持续改进，特制定本评定标准。

一、评定原则与总体要求

病历质量评定应遵循客观、公正、科学的原则，以国家及地方卫生行政部门发布的病历书写相关规范为基本依据。评定重点在于病历记录的真实性、完整性、规范性、及时性及逻辑性。总体而言，优质病历应能完整呈现患者从入院到出院（或其他转归）的全过程，包括病情演变、诊疗措施、医患沟通等关键环节，且字迹（或电子录入）清晰可辨，术语使用规范，无明显瑕疵。

二、具体评定标准

（一）病历完整性

病历的完整性是质量评定的基础。一份完整的住院病历应包含以下核心内容，缺一不可：

1.首页信息完整准确：患者基本信息、主要诊断、次要诊断、入院情况、出院情况、诊疗经过、费用信息等均需按规范填写，无错项、漏项。

2.入院记录规范详尽：包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查（系统查体与专科查体）、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。其中，现病史应能清晰反映疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过；体格检查应全面系统，重点突出。

3.病程记录及时完整：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、阶段小结等。各类记录的书写时机和内容深度应符合规定。

4.辅助检查资料齐全：各项实验室检查、影像学检查、心电图、病理检查等报告应及时粘贴（或电子归档），重要的阳性及阴性结果应在病程记录中有所分析和体现。

5.医嘱记录规范：长期医嘱、临时医嘱的开具、执行、停止均应及时、准确、完整记录，医嘱内容应符合医疗常规。

6.护理记录详实：护理文书应能客观反映患者的护理过程，包括体温单、护理记录单、医嘱执行单等，记录应及时、准确、规范。

7.出院（或死亡）记录及相关文书完备：出院小结应简明扼要，包含入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、随访建议等。死亡病例应有死亡记录及死亡讨论记录（如适用）。

（二）病历规范性

病历书写应严格遵守相关的格式与书写规范，体现医疗行为的规范性。

1.格式规范：各项记录的条目、顺序、书写要求应符合《病历书写基本规范》及所在医疗机构的具体规定。

2.术语规范：使用医学专业术语，字迹（或电子录入）清晰、工整，无潦草、涂改（如确需修改，应按规定方法进行）。

3.签名规范：各级医务人员的签名应清晰可辨，并注明职称及日期时间。实习、进修人员书写的病历应经上级医师审阅并签名。

4.时间记录准确：各项记录的时间应精确到分钟（根据规定），体现医疗行为的及时性。

5.计量单位与符号使用正确：符合国家法定计量单位标准。

（三）病历真实性与准确性

真实性是病历的生命线，准确性则直接影响诊疗决策。

1.记录真实：病历内容必须真实反映患者的病情和所接受的医疗护理过程，严禁虚构、伪造、篡改。

2.数据准确：各项检查结果、测量数据、用药剂量等必须准确无误，与原始资料核对一致。

3.诊断准确：初步诊断、修正诊断、出院诊断等应依据充分，符合疾病诊断标准。

4.医嘱与执行记录一致：医嘱的开具与执行情况应准确记录，无遗漏或虚假记录。

（四）病历逻辑性与专业性

高质量的病历应体现清晰的临床思维过程和扎实的专业知识。

1.病史采集与体格检查的逻辑性：主诉与现病史、体格检查所见应相互印证，能够支持初步诊断。

2.诊断依据与鉴别诊断的合理性：诊断依据应充分、具体，鉴别诊断应针对主要诊断进行，分析合理。

3.诊疗计划的针对性与可行性：诊疗计划应基于诊断和患者具体情况制定，具有针对性和可操作性，并能根据病情变化及时调整。

4.病程记录的连贯性与分析性：病程记录应能动态反映病情变化、诊疗措施的效果及医师的分析判断，体现病情演变的逻辑性和诊疗思路的连续性。对于重要的检查结果、病情变化、诊疗方案调整等应有详细分析和记录。

（五）病历及时性

医疗记录的及时性是保证医疗质量和患者安全的重要环节。

1.入院记录、首次病程记录：应在规定时限内完成。

2.日常病程记录：应根据病情需要及时书写，危重患者应随时记录。

3.手术相关记录：术前讨论、手术记录、麻醉记录等应在规定时限内完成。

4.抢救记录：抢救结束后应在规定时限内据实补记。

5.出院记录：患者出院前应完成。

三、评定方法与等级划分

病历质量评定可采用百分制或等级制（如优秀、良好、合格、不合格）。评定人员应依据上述标准，对每份病历进行逐项检查与综合