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压床伤口的评估

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目录

/CONTENTS

2

分期与分级系统

3

测量与记录规范

4

感染征象识别

5

风险因素分析

6

处置优先级判定

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基础伤口评估

基础伤口评估

PART

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解剖学定位

需明确伤口所在的身体区域（如骶尾部、足跟、髋部等），记录其与骨性标志的相对距离，以评估受压风险及愈合难度。

三维测量方法

潜行与窦道探查

伤口位置与范围确认

使用无菌尺测量伤口的长、宽、深度，并描述边缘是否规则，不规则边缘可能提示感染或组织坏死进展。

通过无菌探针检查伤口是否存在潜行（皮下组织分离）或窦道（深部通道），此类情况需特殊清创处理。

组织颜色分类

观察创面基底是否湿润、有无颗粒状肉芽组织增生，苍白或暗紫提示血液循环障碍，需进一步血管评估。

组织活力评估

生物膜识别

若创面呈现光泽黏液层或反复感染，可能存在细菌生物膜，需采用抗菌敷料或机械清创干预。

红色（健康肉芽组织）、黄色（坏死或纤维蛋白覆盖）、黑色（干性焦痂）、混合色（感染或慢性伤口），不同颜色对应不同处理策略。

创面颜色与组织类型识别

渗液性质与量级观察

渗液性状分析

浆液性（清亮淡黄）、脓性（浑浊黏稠）、血性（含红细胞）、血清血液混合（粉红），不同性状提示不同病理状态（如感染、血管损伤）。

气味与感染关联

腐败气味可能提示厌氧菌感染，需结合微生物培养结果调整抗生素治疗方案。

渗液量分级

少量（＜5mL/天）、中等（5-10mL/天）、大量（＞10mL/天），过量渗液可能需负压引流或高吸收性敷料。

分期与分级系统

PART

02

国际压疮分期标准详解

皮肤完整但出现局部红斑，指压不变白，可能伴随疼痛、温度变化或硬度改变。此阶段需重点关注压力缓解与皮肤保护措施。

1期压疮（红斑期）

表皮和部分真皮层缺损，表现为浅表开放性溃疡或完整/破裂的浆液性水疱。需注意创面清洁与感染预防。

损伤深达肌肉、骨骼或肌腱，常伴有广泛坏死组织、潜行或感染风险。需多学科协作制定清创、抗感染及修复方案。

2期压疮（部分皮层缺失）

皮下脂肪层暴露但未累及筋膜，可能伴有潜行或窦道。伤口基底可见坏死组织或肉芽组织，需进行清创与渗出液管理。

3期压疮（全层皮肤缺失）

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4期压疮（全层组织缺失）

深度组织损伤特征辨识

局部呈现紫色或褐红色，可能伴随充血性水疱或血肿，提示深层组织缺血性损伤。

皮肤颜色异常

受损区域触感僵硬或柔软，与周围健康组织分界明显，可能预示肌肉或筋膜层损伤。

组织硬度变化

患者主诉剧烈疼痛或麻木，损伤区域皮肤温度显著低于或高于周边，需结合影像学进一步评估。

疼痛与温度差异

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创面覆盖坏死组织

干燥、坚硬的焦痂包裹伤口，阻碍分期判断，需根据局部血液循环状态决定保守处理或手术干预。

焦痂形成

合并感染或水肿

伤口周围出现蜂窝织炎、脓性渗出或严重水肿时，需优先控制感染再行分期，避免误判损伤程度。

伤口基底被黄色、棕色或黑色坏死组织完全覆盖，无法直接观察损伤深度，需清创后重新评估。

不可分期伤口判定依据

测量与记录规范

PART

03

使用无菌刻度尺或专用伤口测量尺，确保测量工具与伤口边缘垂直，避免因角度偏差导致数据失真。测量时需记录最长径（长度）、最宽径（宽度）及最深径（深度），单位精确到毫米。

长宽深三维测量法

精确测量工具选择

对于不规则形状伤口，需分段测量并标注各段尺寸，同时描述整体形态（如星形、椭圆形），必要时通过描摹伤口轮廓辅助记录。

不规则伤口的处理

使用无菌棉签或探针轻触伤口基底，避免过度施压造成组织损伤，测量后需注明是否暴露筋膜、骨骼或肌腱等深层结构。

深度测量的注意事项

创缘与周围皮肤评估

周围皮肤状态分析

评估伤口周围皮肤的温度、弹性、色素沉着及有无皮疹、水疱等异常表现，特别注意是否存在浸渍或皮炎，这些因素可能影响敷料选择及愈合进程。

感染迹象识别

观察创缘是否红肿、渗液增多或出现脓性分泌物，结合患者疼痛程度和体温变化，综合判断是否存在局部或全身性感染。

创缘特征描述

详细记录创缘是否整齐、有无卷曲或潜行，颜色（苍白、紫绀或充血）、质地（硬化、水肿或萎缩）及与周围组织的黏连情况，这些特征可反映伤口愈合阶段或感染风险。

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标准化摄影记录要点

拍摄设备与参数设置

使用高分辨率数码相机，固定焦距和光线条件，避免使用闪光灯以防反光。照片需包含比例尺（如厘米标尺）和患者标识，确保影像可追溯且符合法律要求。

多角度拍摄规范

至少拍摄伤口正面、侧面及特写三个角度，复杂伤口需增加俯视或斜视角，全面展示伤口形态、深度及周围组织关系。拍摄时需保持镜头与伤口平面平行，减少透视变形。

影像管理与标注

每张照片需标注拍摄日期、伤口部位及患者ID，存档时按时间顺序排列，便于动态对比愈合进展。影像资料需加密存储，符合患