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骨科一般护理记录

入院护理评估

患者[姓名]，[年龄]岁，因[具体受伤原因或疾病诊断]于[入院日期]收入骨科病房。入院时患者意识清楚，表情痛苦，对答切题。

生命体征方面，体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。观察患者的面色，略显苍白，皮肤弹性尚可，无明显破损、瘀斑等情况。检查患者受伤部位，若为骨折患者，可见局部肿胀明显，有压痛，骨折部位畸形，可触及骨擦感（需谨慎操作，避免加重损伤），肢体活动受限；若为关节疾病患者，关节部位有不同程度的红肿，活动时疼痛加剧。评估患者的肢体感觉，通过轻触、针刺等方法检查患者受伤肢体的痛觉、触觉是否正常，判断有无神经损伤。同时，评估患者的肢体血运情况，观察肢端皮肤颜色、温度，毛细血管充盈时间等。正常情况下，肢端皮肤颜色红润，温度与对侧肢体相近，毛细血管充盈时间小于2秒。若血运不佳，肢端皮肤可出现苍白、发绀，温度降低，毛细血管充盈时间延长。

询问患者的既往史，了解患者是否有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病，以及是否有药物过敏史。了解患者的饮食、睡眠情况，目前患者因疼痛等原因，可能存在食欲减退、睡眠质量差的问题。评估患者的心理状态，患者多因突发的伤病而产生焦虑、恐惧等情绪，担心疾病的预后和恢复情况。

护理措施及实施情况

疼痛护理

患者入院后，疼痛是最主要的不适症状之一。首先，为患者创造安静、舒适的病房环境，减少外界刺激。根据患者的疼痛程度，采取相应的止痛措施。对于轻度疼痛患者，可通过心理安慰、转移注意力等方法缓解疼痛，如与患者聊天、播放轻松的音乐等。同时，协助患者采取舒适的体位，避免受伤部位受压。若疼痛较明显，遵医嘱给予止痛药物。在使用止痛药物后，密切观察患者的疼痛缓解情况及药物的不良反应，如有无恶心、呕吐、呼吸抑制等。

例如，患者李某因股骨骨折入院，疼痛评分达到7分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛）。遵医嘱给予肌肉注射盐酸哌替啶50mg。用药30分钟后，再次评估患者的疼痛程度，疼痛评分降至3分，患者表示疼痛明显缓解，未出现药物不良反应。

体位护理

正确的体位对于骨科患者的恢复至关重要。根据患者的病情和受伤部位，为患者选择合适的体位。对于骨折患者，在骨折复位固定后，应保持患肢的功能位。如上肢骨折患者，一般将患肢置于屈肘90°，前臂中立位，用三角巾悬吊于胸前；下肢骨折患者，应保持患肢外展中立位，可使用牵引装置或沙袋固定，防止患肢内收、外旋。

在患者卧床期间，定时协助患者翻身，防止压疮的发生。一般每2小时翻身一次，翻身时要注意保持患肢的固定位置，避免骨折移位。同时，指导患者进行深呼吸和有效咳嗽，防止坠积性肺炎的发生。

例如，患者张某因腰椎骨折入院，需绝对卧床休息。护理人员协助患者采取仰卧位，在腰部骨折部位垫一薄枕，以维持脊柱的正常生理曲度。每2小时为患者翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，即保持患者的头、颈、肩、腰、髋在同一轴线上，由两名护理人员协同操作。在翻身过程中，注意观察患者的面色、生命体征及受伤部位的情况，患者未出现不适症状。

饮食护理

骨科患者由于创伤和手术的应激，身体处于高代谢状态，需要充足的营养支持来促进伤口愈合和身体恢复。根据患者的病情和消化功能，为患者制定合理的饮食计划。一般给予高蛋白、高维生素、富含钙的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。

对于卧床患者，由于活动量减少，胃肠蠕动减慢，容易发生便秘。因此，要鼓励患者多饮水，多吃富含膳食纤维的食物，如芹菜、韭菜、香蕉等，以促进胃肠蠕动，预防便秘。同时，指导患者养成定时排便的习惯。

例如，患者王某因骨盆骨折入院，卧床期间食欲不佳。护理人员根据患者的口味，为其制定了个性化的饮食方案，早餐给予牛奶、鸡蛋、面包，午餐和晚餐给予瘦肉粥、蔬菜汤、清蒸鱼等。同时，鼓励患者每天饮用15002000ml水，多吃香蕉、苹果等水果。经过一段时间的饮食调整，患者的食欲逐渐恢复，未出现便秘情况。

病情观察

密切观察患者的生命体征变化，包括体温、脉搏、呼吸、血压等。骨折患者在受伤后的12天内，体温可略有升高，一般不超过38℃，这是由于创伤后的吸收热所致。若体温持续升高或超过38.5℃，应考虑是否有感染的可能，及时通知医生进行处理。

观察患者受伤部位的肿胀、疼痛情况及伤口愈合情况。若肿胀进行性加重，疼痛加剧，应警惕骨筋膜室综合征的发生。骨筋膜室综合征是由于骨折部位的血肿和组织水肿，使骨筋膜室内压力增高，导致肌肉和神经缺血、缺氧而产生的一系列症状。早期表现为肢体疼痛、麻木、感觉减退，若不及时处理，可导致肌肉坏死、神经损伤等严重后果。

观察患者的肢体血运和感觉情况，如肢端皮肤颜色、温度、毛细血管充盈时间、感觉是否正常等。若发现肢端皮肤