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内科护理学病历范文标准模板

内科护理学病历

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

民族：[民族]

婚姻状况：[婚姻状况]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

住址：[详细住址]

联系方式：[电话号码]

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴喘息[X]年，加重[X]天。

三、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏痰，量约[X]ml/d，伴轻度喘息，多于秋冬季节发作，每次持续[X]个月左右，经抗感染、止咳、平喘等治疗后症状可缓解。近[X]年来，上述症状发作频繁，每年发作时间累计超过[X]个月，且症状逐渐加重。

[X]天前，患者因受凉后上述症状再次发作，咳嗽较前加剧，咳痰量增多，为黄色脓性痰，量约[X]ml/d，喘息明显，活动后加重，伴有胸闷、气促，夜间不能平卧，无发热、咯血、胸痛等不适。自服“阿莫西林胶囊、止咳糖浆”等药物治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。

患者自发病以来，精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往有“高血压病”病史[X]年，血压最高达[具体数值]mmHg，一直规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗，血压控制尚可。否认“糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

五、个人史

吸烟史[X]年，平均[X]支/天，已戒烟[X]年；偶尔饮酒，否认药物、食物过敏史。

六、家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病史。

七、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。

2.一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，端坐位，呼吸急促，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

4.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

5.颈部

颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

6.胸部

胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音及湿啰音。

7.心脏

心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界无扩大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

八、实验室及辅助检查

1.血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

2.动脉血气分析：pH[具体数值]，PaO?[具体数值]mmHg，PaCO?[具体数值]mmHg，HCO??[具体数值]mmol/L。

3.胸部X线片：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，膈肌低平。

4.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后，FEV?/FVC70%，FEV?占预计值百分比[具体数值]%。

九、初步诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.高血压病

十、护理评估

1.健康史

详细了解患者的发病情况、既往史、个人史、家族史等，明确患者此次发病的诱因及相关危险因素。

2.身体状况

评估患者的生命体征、意识状态、呼吸频率、节律、深度，观察患者的咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、性质、量等，以及喘息、胸闷、气促等症状的严重程度。同时，评估患者的营养状况、皮肤黏膜情况等。

3.心理-社会状况

评估患者的心理状态，了解患者是否存在焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。了解患者的家庭支持系统、经济状况等，评估患者的社会支持程度。

4.辅助检查结果

分析患者的血常规、动脉血气分析、胸部X线片、肺功能检查等结果，了解患者的病情严重程度及肺功能受损情况。

十一、护理诊断

1.气体交换受损：与气道阻塞、通气不足、气体弥散障碍等有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力等有关。

3.活动无耐力：与呼吸困难、氧供与氧耗失衡等有关。

4.焦虑：与疾病反复发作、病情加重等有关。

5.潜在并发症：呼吸衰竭、肺源性心脏病等。

十二、护理目标

1.患者呼吸困难症