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医院临床路径管理操作规范指南

第一章总则

1.1目的与意义

为规范临床诊疗行为，保障医疗质量与安全，提高医疗服务效率，控制医疗成本，促进医疗资源的合理利用，特制定本指南。临床路径管理是指针对某一疾病或手术，建立一套标准化的诊疗流程与治疗方案，使医护人员能够依据循证医学证据，为患者提供从入院到出院的规范化、同质化医疗服务。

1.2定义与适用范围

本指南所称临床路径，是指由医疗、护理及相关专业人员在循证医学基础上，针对特定疾病或手术的诊疗过程而制定的，具有科学性（或合理性）和时间顺序性的标准化诊疗计划。

本指南适用于各级各类医院开展临床路径管理工作。各医院可根据自身等级、功能定位、技术水平及实际情况，参照本指南制定具体实施细则。

1.3基本原则

临床路径管理应遵循以下基本原则：

1.循证医学原则：路径制定应以最新、最佳的临床证据为基础。

2.患者中心原则：尊重患者知情权与选择权，关注患者体验与需求。

3.质量优先原则：以保障医疗质量与安全为核心目标。

4.持续改进原则：定期对路径实施效果进行评价与优化。

5.多学科协作原则：鼓励医疗、护理、药学、检验、影像等多学科专业人员共同参与。

第二章组织架构与职责

2.1医院临床路径管理委员会（或领导小组）

医院应成立由院领导牵头，医务、护理、质控、药学、信息等职能部门负责人及临床科室专家组成的临床路径管理委员会（或领导小组）。其主要职责包括：

审定医院临床路径管理工作规划、制度与相关政策。

协调解决临床路径管理实施中的重大问题。

审核临床路径文本（含修订版）。

督导临床路径管理工作的开展与落实。

2.2临床路径管理办公室

医院应在医务部门（或指定其他职能部门）设立临床路径管理办公室，作为日常管理机构。其主要职责包括：

组织制定与修订医院临床路径管理相关制度与操作流程。

组织临床科室开展临床路径的开发、制定、修订与培训工作。

负责临床路径实施过程中的日常协调、指导与监督。

收集、汇总、分析临床路径相关数据，定期向管理委员会（或领导小组）汇报。

组织开展临床路径实施效果的评价与持续改进工作。

2.3科室临床路径实施小组

各临床科室应成立由科室主任任组长，护士长任副组长，高年资医师、护士及相关专业人员组成的临床路径实施小组。其主要职责包括：

负责本科室临床路径的具体实施与管理。

组织本科室医护人员学习与执行临床路径。

收集、记录、分析本科室临床路径实施过程中的变异情况与数据。

定期对本科室临床路径实施效果进行自评与总结，并提出改进建议。

参与临床路径文本的制定与修订。

2.4个案管理员职责

科室临床路径实施小组应指定专人（通常为高年资护士或医师）担任个案管理员，负责以下工作：

负责患者入径评估、入径登记及路径执行过程中的日常管理。

指导并督促医护人员按照路径要求执行诊疗活动，记录变异。

协助收集、整理、上报路径实施相关数据与资料。

负责与临床路径管理办公室及相关部门的沟通协调。

2.5临床医师与护士职责

临床医师：严格按照临床路径规定的诊疗流程为患者提供诊疗服务，开具医嘱，记录病程，及时评估患者病情变化，发现并处理变异，参与路径评价。

护士：按照临床路径规定的护理流程为患者提供护理服务，执行医嘱，密切观察患者病情，进行健康宣教，协助医师记录变异，参与路径评价。

第三章临床路径的制定与发布

3.1制定组织与人员

临床路径的制定应以科室为主体，在临床路径管理办公室的指导下，由科室临床路径实施小组组织相关专业人员（包括但不限于临床医师、护士、药师、营养师、康复治疗师等）共同参与完成。必要时可邀请医院内外相关领域专家提供咨询。

3.2制定原则与方法

选择病种：优先选择诊疗方案相对成熟、发病率较高、诊疗费用影响较大、患者数量较多的常见病、多发病或重点手术。

循证依据：路径内容应基于当前最新的临床指南、专家共识及高质量临床研究证据，并结合本院医疗实际水平。

可行性：充分考虑医院的设备条件、技术能力、人力资源等实际情况，确保路径的可操作性。

标准化：明确诊疗环节的时间节点、诊疗内容、医嘱项目、检查检验项目、护理措施、出院标准等。

患者参与：在路径制定过程中，应考虑患者的知情权和参与权，路径内容应通俗易懂，便于患者理解。

3.3路径内容与格式

临床路径文本通常应包含以下核心要素：

适用对象：明确疾病诊断标准、入径标准、排除标准。

诊疗阶段：通常按时间顺序（如住院日、手术日）或诊疗阶段划分。

诊疗项目：包括检查、检验、药物治疗、手术、护理、康复、健康教育、出院指导等。

医嘱模板：提供标准化的医嘱建议。

预期目标：各阶段及总体的预期治疗效果与出院标准。

变异记录单：用于记录和分析实施过程中出现的偏离标准路径的情况。

患者版路径告知单（可选）：以通俗易懂的语言向患者介绍