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浅龋的病历书写范文

一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

民族：[民族]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

就诊日期：[具体年月日]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

主诉

发现右上后牙牙面变黑1个月。

现病史

患者1个月前照镜子时偶然发现右上后牙牙面有黑色改变，无明显疼痛不适，未出现冷热刺激痛、自发痛、夜间痛等症状。曾自行使用含氟牙膏刷牙，但牙面黑色未见改善，为求进一步诊治来我院就诊。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等系统性疾病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认有药物及食物过敏史，否认有重大外伤及手术史，预防接种史随社会进行。

个人史

患者生活规律，无特殊不良嗜好，不吸烟、不饮酒。口腔卫生习惯一般，每日刷牙2次，每次刷牙时间约2分钟，未使用牙线等辅助清洁工具。

家族史

患者家族中无类似口腔疾病史，无遗传性疾病史。

口腔检查

1.口腔卫生状况：口腔卫生状况一般，牙面有少量软垢附着，可见牙石Ⅰ度。牙龈色泽正常，质地坚韧，无明显红肿、出血，探诊深度正常，无牙周袋形成。

2.牙列：恒牙列，牙列整齐，无明显拥挤、错位。

3.右上后牙检查

-16牙：远中邻面釉质表面有一约2mm×2mm大小的黑褐色斑块，表面粗糙，失去光泽，探针检查时可探及轻微粗糙感，但探针尖端未陷入，牙体组织无缺损，冷热诊同对照牙，无明显不适。

-其余牙齿：未见明显龋坏、磨损、楔状缺损等病变。

辅助检查

1.X线检查：拍摄16牙根尖片，显示16牙远中邻面釉质层内有透射影，未累及牙本质层，根尖周组织未见明显异常。

2.口腔内窥镜检查：通过口腔内窥镜可以更清晰地观察到16牙远中邻面黑褐色斑块的形态和范围，进一步明确病变局限于釉质层。

诊断

1.16牙远中邻面浅龋

诊断依据：患者右上后牙牙面变黑1个月，检查发现16牙远中邻面釉质表面有黑褐色斑块，表面粗糙，探针可探及轻微粗糙感，X线显示釉质层内透射影，未累及牙本质层，结合患者症状及检查结果，诊断为16牙远中邻面浅龋。

鉴别诊断

1.釉质发育不全

-釉质发育不全是牙齿在发育过程中，由于全身或局部因素导致釉质结构异常。表现为牙面有颜色改变，可呈白垩色、黄褐色等，严重者可出现釉质实质性缺损。但釉质发育不全的病变常累及多个牙齿，且有一定的对称性，而浅龋一般为单个牙或少数牙的局部病变。该患者仅16牙远中邻面有病变，且无对称性，故可排除釉质发育不全。

2.氟牙症

-氟牙症是在牙齿发育矿化期，机体摄入过量氟所引起的一种特殊类型的釉质发育不全。表现为同一时期萌出的牙齿釉质上有白垩色到褐色的斑块，严重者可有釉质实质性缺损。氟牙症有明显的地区性，患者有高氟区生活史。该患者无高氟区生活史，且仅单个牙出现病变，故可排除氟牙症。

3.四环素牙

-四环素牙是在牙齿发育矿化期，服用四环素族药物导致牙齿变色。牙齿可呈黄色、棕褐色、深灰色等，一般累及多个牙齿，且全口牙齿颜色改变较为均匀。该患者无服用四环素族药物史，且仅单个牙有局部颜色改变，故可排除四环素牙。

治疗计划

1.非手术治疗

-药物治疗：由于患者龋损范围较小，且处于早期阶段，可先尝试药物治疗。选用75%氟化钠甘油糊剂，隔湿、干燥牙面后，用小棉球蘸取适量糊剂涂擦患牙表面，每次涂擦2-3分钟，每周1次，连续4-6次。通过药物的作用，增强釉质的抗酸性，抑制龋病的发展。

-再矿化治疗：使用再矿化液含漱，每日3-4次，每次含漱1-2分钟。再矿化液中含有钙、磷、氟等矿物质，可促进脱矿的釉质再矿化，恢复其硬度和光泽。

-口腔卫生指导：向患者详细讲解口腔卫生知识，指导患者正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法），强调刷牙的重要性和正确的刷牙时间（每次刷牙不少于3分钟）。建议患者使用含氟牙膏，并学会使用牙线等辅助清洁工具，以保持口腔清洁，减少菌斑的附着。

2.定期复查

-在治疗期间，嘱咐患者每1-2个月复诊一次，观察龋损的变化情况。如果龋损停止发展，表面变得光滑，颜色变浅，说明治疗有效，可继续进行非手术治疗；如果龋损继续发展，出现牙体组织缺损或症状加重，则考虑进行手术治疗。

治疗过程

1.第一次就诊（[具体年月日]）

-口腔卫生指导：向患者发放口腔卫生宣传资料，使用模型和图片向患者演示巴氏刷牙法的正确步骤，指导患者如何正确使用牙线清洁牙齿邻面。患者表示理解并愿意积极配合。

-药物治疗：常规隔湿、干燥16牙远中邻面，用小棉球蘸取75%