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糖尿病病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日时分]

记录日期：[具体年月日时分]

病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

二、主诉

发现血糖升高[X]年，口干、多饮、多尿加重伴乏力[X]天。

三、现病史

患者于[具体年份]体检时发现血糖升高，空腹血糖约[X]mmol/L，当时无明显口干、多饮、多尿、消瘦等不适，未予以重视，未规律诊治。此后间断监测血糖，空腹血糖波动在[X-X]mmol/L之间，未严格控制饮食及运动。

近[X]天来，患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状加重，每日饮水量约[X]ml，尿量与饮水量大致相当，伴乏力、视物模糊，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无双下肢麻木、刺痛等不适。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查随机血糖[X]mmol/L，以“糖尿病”收入院。

自发病以来，患者精神欠佳，睡眠可，食欲正常，大便正常，小便如上述，体重较前无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，未戒烟；少量饮酒，每周饮酒[X]次，每次饮用白酒约[X]ml。饮食不规律，喜食甜食及油腻食物，运动量少。

六、婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有[X]子/女，均体健。

七、家族史

父亲患有糖尿病，母亲体健，家族中无其他遗传性疾病史。

八、体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：82次/分

-呼吸：18次/分

-血压：138/86mmHg

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

-全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无肝掌、蜘蛛痣。

4.头颈部

-头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

8.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

九、实验室及辅助检查

1.血常规

-白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数200×10?/L。

2.尿常规

-尿糖（++++），尿酮体（-），尿蛋白（-），尿潜血（-），白细胞5/HP，红细胞2/HP。

3.生化检查

-空腹血糖16.8mmol/L，餐后2小时血糖22.5mmol/L，糖化血红蛋白10.2%，甘油三酯2.8mmol/L，总胆固醇6.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L，肝功能、肾功能、电解质未见明显异常。

4.心电图

-窦性心律，正常心电图。

5.眼底检查

-双眼底可见微血管瘤及少量出血点，考虑糖尿病视网膜病变Ⅰ期。

十、初步诊断

1.2型糖尿病

-糖尿病视网膜病变Ⅰ期

2.高脂血症

十一、诊断依据

1.2型糖尿病

-患者有糖尿病家族史，父亲患有糖尿病。

-发现血糖升高[X]年，近[X]天出现口干、多饮、多尿加重伴乏力等典型糖尿病症状。

-门诊查随机血糖[X]mmol/L，入院后查空腹血糖16.8mmol/L，餐后2小时血糖22.5mmol/L，糖化血红蛋白10.2%。

2.糖尿病视网膜病变Ⅰ期

-患者有糖尿病病史。

-眼底检查可见微血管瘤及少量出血点。

3.高脂血症

-生化检