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神经内科门诊病历书写范文模板大全

神经内科门诊病历书写示例及详细内容

初诊病历示例

一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚育情况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

反复头痛伴头晕3年，加重1周。

现病史

患者于3年前无明显诱因出现头痛，以双侧颞部为主，呈搏动性疼痛，程度为中度，疼痛发作时可伴有头晕、恶心，无呕吐、视物旋转、耳鸣等症状。每次发作持续数小时至1天不等，每月发作1-2次，休息后症状可缓解。曾在当地医院就诊，诊断为“偏头痛”，给予布洛芬等药物治疗，症状可缓解。

近1周来，患者头痛发作较前频繁，每日发作1-2次，程度较前加重，头晕症状也较前明显，伴轻度视物模糊，无肢体活动障碍、言语不清等症状。为进一步诊治来我院门诊。发病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区居住史，无烟酒等不良嗜好，工作环境良好，生活规律。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

-头颅五官：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

-腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

-神经系统检查

-高级神经活动：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。

-颅神经：双侧额纹对称，闭目有力，鼻唇沟对称，口角无歪斜，听力粗测正常，咽反射正常。

-运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称引出，病理反射未引出。

-感觉系统：四肢痛觉、触觉、温度觉正常，关节位置觉、震动觉正常。

-共济运动：指鼻试验、跟-膝-胫试验稳准，闭目难立征阴性。

辅助检查

-头颅CT平扫未见明显异常。

-血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

-生化全套：肝肾功能、血脂、血糖均正常。

初步诊断

1.偏头痛

2.头晕待查

诊疗计划

1.药物治疗

-布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，用于缓解头痛。

-氟桂利嗪胶囊5mg，口服，每晚1次，改善头晕症状。

2.建议患者注意休息，避免劳累、情绪激动、强光刺激等诱发因素。

3.1周后复诊，观察症状改善情况。

复诊病历示例

复诊信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

职业：[具体职业]

婚育情况：[已婚/未婚等]

民族：[具体民族]

住址：[详细住址]

联系电话：[电话号码]

就诊日期：[具体复诊年月日]

上次就诊情况回顾

上次就诊时间为[上次就诊日期]，诊断为偏头痛、头晕待查。给予布洛芬缓释胶囊、氟桂利嗪胶囊治疗，建议注意休息，避免诱发因素，1周后复诊。

现病情变化

患者自述服药后头痛症状较前明显缓解，目前仅偶尔有轻微头痛，程度较前明显减轻，头晕症状也有所改善，但仍感轻度头晕，无恶心、呕吐、视物模糊等症状。精神、食欲、睡眠较前好转。

体格检查

-生命体征：体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压122/82mmHg。

-神经系统检查：高级神经活动正常，颅神经检查无异常，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出，病理反射未引出，感觉系统及共济运动正常。

辅助检查

暂未复查相关检查。

诊断评估

目前偏头痛症状控制较好，头晕症状仍存在但较前改善，考虑头晕可能与偏头痛未完全缓解有关。

诊疗调整

1.继续服用氟桂利嗪胶囊5mg，口服，每晚1次，巩固治疗。

2.停用布洛芬缓释胶囊。

3.建议患者继续保持良好的生活习惯，适当进行体育锻炼。

4.2周后再次复诊。

特殊病例门诊病历示例（脑梗死待排）

一般信息

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：65岁

职业：退休工人

婚育情况：已婚

民族：汉族

住址：[详细住址]

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