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医院手术风险防范管理制度

一、总则

（一）目的与依据

为有效识别、评估和控制手术过程中的各类风险，保障患者医疗安全，提高手术质量，减少医疗差错及纠纷的发生，依据国家相关法律法规及医疗行业标准，结合本院实际情况，特制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于本院所有开展手术诊疗活动的科室、医师、护士及其他相关人员，涵盖手术从决策、术前准备、术中操作到术后康复的全过程。

（三）基本原则

1.患者安全至上原则：将保障患者生命安全和身体健康作为首要目标。

2.全程风险管理原则：对手术全过程进行风险评估与控制，不留死角。

3.多学科协作原则：强调手术科室、麻醉科、护理部、医技科室等多部门的协同配合。

4.持续质量改进原则：定期对手术风险事件进行分析总结，不断优化防范措施。

二、组织与职责

（一）医院层面

医院医疗质量管理委员会负责统筹协调手术风险防范工作，定期审议手术安全相关政策、制度及重大风险事件。医务部门作为日常管理机构，负责制度的组织实施、监督检查与考核评估。

（二）科室层面

各手术科室主任为本科室手术风险防范第一责任人，负责组织学习落实本制度，定期开展科内手术安全讨论与风险评估，确保各项防范措施在本科室得到有效执行。

（三）手术团队层面

1.术者：对手术的决策、方案制定及术中操作的安全性负主要责任，术前需亲自评估患者，明确手术指征与禁忌证。

2.麻醉医师：负责麻醉风险评估与管理，制定麻醉方案，术中密切监测患者生命体征，及时处理麻醉相关并发症。

3.手术室护士：负责术前患者核对、手术物品准备与核查、术中配合及术后患者交接，严格执行无菌操作规程。

4.其他参与人员：根据分工履行各自职责，共同参与手术安全管理。

三、手术前风险防范

（一）患者评估与准备

1.全面评估：详细询问病史，进行系统体格检查，完善必要的实验室检查、影像学检查及特殊检查，全面掌握患者全身状况及重要脏器功能。

2.风险分层：根据患者年龄、基础疾病、手术类型等因素，对手术风险进行综合评估，对高风险患者应有针对性的预案。

3.知情同意：严格履行知情同意程序，向患者及家属详细说明手术目的、方式、预期效果、可能存在的风险及替代治疗方案，尊重患者选择权，签署相关医疗文书。

4.术前准备：指导患者进行适应性训练，完善皮肤准备、胃肠道准备等，合理调整术前用药，控制基础疾病。

（二）手术方案制定与审批

1.手术指征把握：严格掌握手术适应证，严禁超范围、无指征手术。

2.方案优化：术者应根据患者具体情况制定详细手术方案，必要时组织科内或多学科会诊讨论，优化手术路径，降低手术难度与风险。

3.分级管理：按照手术医师资质分级授权管理规定，确保术者具备相应的手术权限，高难度、高风险手术需按规定上报审批。

（三）术前核查

1.患者身份确认：手术室护士与病房护士共同核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位等。

2.手术物品核查：术前由手术室护士、麻醉医师、术者共同核对手术器械、耗材、药品等是否齐全、合格、适用。

3.术前讨论：对于疑难、复杂、高风险手术，必须进行术前讨论，明确手术关键步骤、可能出现的意外及应对措施。

四、手术中风险防范

（一）患者交接与体位管理

患者进入手术室后，再次核对信息，妥善固定体位，避免压疮、神经损伤及循环呼吸障碍。

（二）麻醉管理

麻醉医师应严格按照麻醉方案实施麻醉，密切监测患者生命体征及麻醉深度，及时处理麻醉意外，确保麻醉安全。

（三）手术操作规范

1.无菌操作：严格遵守无菌技术操作规程，减少手术感染风险。

2.精细操作：术者应操作轻柔、精准，避免不必要的组织损伤，保护重要神经、血管及脏器。

3.止血彻底：重视术中止血，避免术后出血并发症。

4.器械使用：正确、规范使用手术器械及耗材，熟悉其性能与风险。

（四）术中监测与记录

1.生命体征监测：持续监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等基本生命体征，必要时监测有创压力、血气分析等。

2.手术记录：详细记录手术过程、术中发现、所用器械耗材、出血量、输血输液量等，做到及时、准确、完整。

（五）突发情况应对

术中如遇大出血、脏器损伤、严重心律失常等突发情况，术者应立即组织抢救，启动应急预案，必要时请求上级医师或相关科室支援。

五、手术后风险防范

（一）患者复苏与交接

1.麻醉复苏：术后患者在麻醉恢复室由麻醉医师和护士共同管理，待生命体征平稳、意识恢复后，方可送回病房或ICU。

2.交接制度：严格执行床旁交接制度，详细交接患者术中情况、术后诊断、生命体征、引流情况、用药及注意事项。

（二）术后观察与护理

1.病情监测：密切观察患者生命体征、切口情况、引流液颜色和量、有无并发症征象（如出血、感染、深静