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附件：
工业互联网产业联盟实验室
申报书
实验室名称：
申报单位：（公章或法人签字）
工业互联网产业联盟
二Ο二年月日
实验室基本信息表
实验室名称
方向注注
注方向：网络、标识、平台、安全、行业
申报单位名称（联合申报要写所有单位）
牵头单位类别
企业高校院所
负责人
手机
电话
联系人
手机
电话
电子邮件
传真
通信地址
邮编
主要研究领域
（不超过200字）
基础设施情况
人员情况
人员总数
固定人员总数
高级职称
中级职称
院士
其他
前一年
前二年
前三年
总计
申报单位年度收入额（万元）（高校可不填）
其中：科研经费额（万元）
实验室现有基础条件注注
注专利、奖励、学术论文、标准、重大项目等需要与申请成立的实验室相关
近三年发明专利项，省部级及以上奖励项，学术论文项，国家、行业、联盟标准项，承担省部级重大项目项，获得联盟测试床、应用案例、解决方案项，其他
申请书提纲
一、建设实验室必要性
二、国内外最新技术进展及发展趋势（重点是实验室主要研究领域）
三、研究方向及主要内容
四、现有研究基础和条件
五、预期建设目标、投资规模、预算及投资来源
六、依托单位意见（包括建设经费和运行经费落实情况等）
单位（印章）/负责人（签字）：
年月日
七、真实性承诺声明
我单位声明此次申报的材料均真实合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任。
单位（印章）/负责人（签字）：
年月日
附表1：实验室人员名单
序号
姓名
性别
出生年月
技术职称
文化程度
工作单位
实验室职务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
依托单位公章
其他附件：
1、申请单位企业营业执照或事业单位法人证书复印件
2、三年来专利、奖励、学术论文、标准、重大项目等证明文件。（以上材料需与本次申请实验室相关）
3、相关规章制度文件，需有依托单位公章
4、与其他单位的合作证明材料
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