区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案.docxVIP

2025年，我市医保局正式启动区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作，覆盖市第一人民医院、市第二人民医院等5家三级医院和12家二级医院。根据前期调研数据，这17家试点医院年住院量约35万人次，涉及病种320余种。作为医保支付方式改革的核心举措，我们将在试点医院建立总额预算、点数计算、病种分值、年终清算的闭环管理机制，重点解决当前存在的分解住院、轻病住院等问题，预计可为医保基金节约支出约8%。

在实际操作中，我们发现试点工作主要面临三个核心问题需要解决。是病种分值标准的科学制定问题。我们组织了临床医学专家、医保管理专家和医院管理专家共28人，历时3个月，对320个病种进行了逐一评估。以急性心肌梗死为例，我们将其细分为ST段抬高型和非ST段抬高型两个亚型，前者分值设定为1200点，后者为800点，差异主要体现在手术复杂度和住院天数上。同时，我们建立了动态调整机制，每季度根据实际病例数据和医疗技术发展情况对分值进行微调，确保分值体系的科学性和时效性。

是总额预算的合理分配问题。我们采用基数+增量的预算分配方式，以2024年各试点医院实际医保支出为基数，综合考虑人口老龄化、医疗技术进步等因素，设定5%的合理增长空间。具体来说，市第一人民医院的年度预算总额为1.2亿元，市第二人民医院为9800万元，其他二级医院根据规模和服务量分别设定在3000万至6000万元之间。预算执行过程中，我们实行季度预付、年终清算的管理模式，每季度按预算总额的25%预付，年终根据实际点数和分值进行最终结算。

第三是医疗质量监管问题。我们建立了三位一体的监管体系，包括日常监测、专项检查和绩效评价。在日常监测方面，我们开发了医保智能监管系统，对住院天数、费用结构、检查检验等关键指标进行实时监控。当发现某医院急性阑尾炎患者平均住院天数从5天突然延长至8天时，系统会自动预警，我们将在24小时内派出核查组进行现场检查。在专项检查方面，我们每季度组织一次跨部门联合检查，重点抽查高值耗材使用、重症监护床位使用等情况。在绩效评价方面，我们设立了15个核心指标，包括患者满意度、临床路径执行率、药占比等，评价结果直接与医院的医保支付挂钩。

对于具体的操作流程，我们制定了详细的实施细则。在患者入院时，医院必须在24小时内完成主要诊断的确定和病种分值的初步判定，并至医保信息平台。在治疗过程中，如遇病情变化需要调整主要诊断的，必须经过科室主任和医保科双重审核。在患者出院时，医院需在3个工作日内完成病案首页和费用明细的，医保部门将在7个工作日内完成审核和点数确认。对于争议病例，我们设立了由15名专家组成的争议评审委员会，每月召开一次评审会议，对争议病例进行最终裁定。

在试点过程中，我们还特别注重信息化建设。投入专项资金800万元，升级改造了医保信息平台，实现了与医院HIS系统、电子病历系统的实时对接。通过这个平台，我们可以实时掌握各医院的病种结构、费用变化、医疗质量等情况，为政策调整提供数据支撑。同时，我们也为医院提供了数据分析服务，帮助医院优化内部管理，提高运营效率。

请各试点医院认真对照方案要求，做好各项准备工作。如在执行过程中遇到问题，可通过医保信息平台的问题反馈渠道及时反映，我们将在2个工作日内给予答复。对于重大争议问题，可通过书面形式向医保局申请争议评审，评审委员会将在收到申请后10个工作日内组织评审并出具书面意见。

市医疗保障局

2025年6月15日