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护理记录单书写范例

护理记录单作为医疗文书的重要组成部分，是护士对患者病情观察、护理措施落实及病情变化的客观、及时、完整的文字记载，其质量直接反映护理工作的专业水平，也是医疗纠纷处理中的重要法律依据。因此，规范、准确、严谨地书写护理记录单，是每一位护理人员必须掌握的核心技能。本文将结合临床实践，阐述护理记录单的书写要点，并提供实用范例，以期为临床护理工作提供参考。

一、护理记录单书写的基本原则

在探讨具体范例之前，首先需明确护理记录单书写应遵循的核心原则，这些原则是保证记录质量的基石：

1.客观真实性原则：记录必须是护士亲眼所见、亲耳所闻、亲手所做的客观事实，避免主观臆断、猜测或推断。对患者的主诉，应加引号注明。

2.准确及时性原则：内容必须准确无误，包括时间、剂量、病情描述等。抢救和紧急情况应在抢救结束后立即记录，一般情况应在本班次内完成记录。

3.完整系统性原则：记录应涵盖患者从入院到出院（或转归）的整个护理过程，包括病情观察、护理评估、护理措施、医嘱执行、健康教育、患者反应及结果等，形成一个连续、完整的护理过程链。

4.规范统一性原则：使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。记录时间采用24小时制，计量单位使用法定计量单位。

5.重点突出原则：在全面记录的基础上，应重点记录患者的主要病情变化、关键的护理措施、有特殊意义的治疗反应以及需要交接的重要事项。

二、护理记录单书写范例

以下将提供几种常见情境下的护理记录单书写范例，旨在展示不同情况下的记录侧重点和规范。

（一）新入院患者护理记录范例

[日期][具体时间，如：09:00]

患者甲，[性别]，[年龄]岁，因“[主要诊断，如：左侧肢体活动不利3天”于[具体时间，如：08:50]平车推入病房。入院诊断：[医生开具的完整诊断，如：脑梗死；高血压病2级（很高危组）]。入院时：T[体温，如：36.5]℃，P[脉搏，如：78]次/分，R[呼吸，如：18]次/分，BP[血压，如：140/85]mmHg。患者神志清楚，精神略倦，言语尚清晰，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧上肢肌力[具体级别，如：3级]，左下肢肌力[具体级别，如：4级]，右侧肢体肌力正常。NIHSS评分[具体分数]分。入院时带入静脉通路[左/右]手背[型号]套管针，为[液体名称]，余[液体余量]ml，输液通畅，穿刺点无红肿渗液。

入院后立即予心电监护，吸氧[流量]L/min。遵医嘱测生命体征q4h，完善血常规、生化全项、凝血功能等检查，已将条码粘贴于试管。向患者及家属进行入院宣教，包括病房环境、规章制度、主管医护人员，并进行跌倒、坠床风险评估，评分为[具体分数]分，予采取[具体预防措施，如：床档拉起，床头悬挂警示标识，告知家属24小时陪护]。嘱患者卧床休息，协助其取舒适体位。患者及家属表示理解。

[护士签名]

[日期][具体时间，如：09:30]

遵医嘱予[药物名称及剂量，如：阿司匹林肠溶片100mg]口服，患者无不适主诉。

[护士签名]

（二）病情变化时护理记录范例

[日期][具体时间，如：14:20]

患者乙某，[床号]床，[诊断]。患者于14:15突然出现胸闷、气促，伴大汗，主诉“心跳得快，喘不上气”。立即前往床旁查看：患者端坐呼吸，口唇轻度发绀，双肺可闻及广泛湿性啰音。心电监护示：HR[心率，如：135]次/分，律不齐，房颤律，BP[血压，如：105/60]mmHg，SpO2[血氧饱和度，如：88%]（未吸氧状态）。

立即予端坐位，高流量吸氧4L/min，通知值班医生[医生姓氏]。

[护士签名]

[日期][具体时间，如：14:25]

值班医生[医生姓氏]到场查看患者，嘱予心电监护，急查床旁心电图、BNP、心肌酶谱。遵医嘱建立静脉通路：[左/右][部位]行[型号]套管针穿刺，过程顺利，回血好，固定稳妥。

[护士签名]

[日期][具体时间，如：14:35]

遵医嘱予[药物名称、剂量、用法，如：吗啡3mg静脉推注（缓慢）]，[药物名称、剂量、用法，如：呋塞米20mg静脉推注]。用药过程中密切观察患者生命体征及病情变化。

[护士签名]

[日期][具体时间，如：14:50]

患者胸闷、气促较前稍有缓解，SpO2升至[数值，如：93%]（吸氧4L/min状态下）。心电监护示：HR[心率，如：110]次/分，BP[血压，如：98/55]mmHg。床旁心电图回报示：快速心房颤动，ST-T段未见动态演变。继续密切观察病情变化，监测生命体征q15min。

[护士签名]

（三）术后患者护理记录范例（日间）

[日期][具体时间，如：08:00]

患者丙某，[床号]床，[手术名称，如：腹腔镜胆囊切除术后第1天]。患者神志清楚，精神尚可。T[体温，如：37.2]℃，P[脉