医嘱书写与执行—康程.pptxVIP

医嘱书写与执行

医嘱基本概念医嘱单医嘱单是病人住院过程中医疗，护理，治疗用药的重要凭据以及病人出院时医疗费用计算的重要依据，也是处理医疗纠纷的法律凭证,由此可见确保医嘱单的真实性及准确性至关重要。医嘱是医生在诊疗活动中下达的指令由医生、护士共同完成是根据患者病情制定的诊疗计划是护士执行各项治疗的依据

医嘱的分类医嘱根据其有效时间和下达途径分为长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱书面医嘱、口头医嘱医嘱长期医嘱临时医嘱备用医嘱书面医嘱口头医嘱

医嘱类型长期医嘱两次以上的定期医嘱，有效时间在24小时以上，医师注明停止时间后即失效临时医嘱一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时内。要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。出院、转科、死亡等列入临时医嘱备用医嘱又叫“预测医嘱”，依病情需要，分长期备用医嘱（prn医嘱）和临时备用医嘱（sos医嘱）。长期备用医嘱，有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效。临时备用医嘱，仅在规定的时间内有效，过期尚未执行则失效。

医嘱书写要求医嘱书写要求1、药名用拉丁、英文、中文、不许用化学分子式。2、用全药名或规定的缩写药名，不可用自编药名缩写。3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。4、药名前应标明剂型，但一般常用药可以省略。5、液体以毫升（ml）表示，固体以克（g）或毫克（mg）、微克（ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。6、药物名称、剂量、单位、用法的字体要一致，即用英文都用英文，用中文都用中文，不能中英文混合应用。7、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。8、静脉给药数药并用时，先写溶药的溶剂名，后按主次顺序排写药名。成组写上用法。9、医嘱必须准确正规，如有错误，不准随意涂改，可用红笔在原医嘱上写“取消”并由医生签全名。

医嘱书写顺序医嘱书写顺序1.护理常规，如骨科护理常规，内科护理常规2.护理级别，如一级护理，二级护理7.各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。3.饮食，如普食，糖尿病饮食4.病重，病危，如一般疾病不用写5.卧位，如绝对卧床，抬高伤肢6.特殊处理，如测Bpqd，雾化吸入

医嘱的处理录入审核校对医嘱打印医嘱单打印执行单、摆药执行

医嘱处理注意事项医嘱处理注意事项1、护士接到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告,不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理3、医嘱执行应按缓急分配执行。4、接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。6、凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。

医嘱处理注意事项医嘱处理注意事项7、病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。8、护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每天总核对一次。并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。9、无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

医嘱查对医嘱查对1.医生录入医嘱后，护士查对，正确后打印执行单。2.医嘱做到“五不执行”：口头医嘱不执行、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。3.抢救患者执行口头医嘱时，护士应向医生复述一遍，双方确认无误后，方可执行，同时将抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量用法及各项紧急处置的内容和时间记录下来，保留空安瓿、用品、输血袋，经两人核对后弃去。抢救结束后医生据实补记医嘱，护士将执行情况记录在护理记录单中。4.在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方检查无误后，执行并记录在护理记录单中。5.护士执行临时医嘱时，及时填写执行时间并签全名。6.医嘱要班班对，每天总查对一次，并签名。当日上午医嘱由8-4班护士对，小班对白班下午医嘱，大班对小班医嘱，大班医嘱由翌日主班对，发现问题及时补救。

临床医疗工作是分别由几个不同的工作职责岗位共同完成的，要保证每个环节安全无误才能最后保证患者安全，所以无论在什么情况下，临床各个环节的人员有效配合和沟通是保证患者安全的