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中级职称评审表（完整版）

第一部分基本信息登记表

一、个人基本情况

项目

内容

备注

姓名

与身份证一致

性别

□男□女

民族

出生日期

年月日

按身份证填写

身份证号

18位完整号码

政治面貌

□中共党员□中共预备党员□民主党派□群众

联系电话

手机号

电子邮箱

常用有效邮箱

现工作单位

全称，与公章一致

单位性质

□机关□事业单位□企业□社会组织□其他

单位所属行业

□工程□教育□卫生□农业□财经□文旅□其他

现从事专业技术工作

具体岗位名称

现任专业技术职务

如有助理级需填写

取得现职时间

年月

拟申报专业技术职务

中级（）专业

填写具体专业，如工程管理、小学语文等

申报类型

□正常申报□转评□破格申报

破格需附说明

二、学历与学位情况

序号

学历层次

毕业学校

专业

毕业时间

学位

学历证书编号

备注

1

□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大学专科□其他

年月

最高学历

2

年月

其他学历

3

年月

三、职业资格与培训情况

序号

资格名称

颁发机构

取得时间

证书编号

培训内容

培训时长

培训单位

1

年月

2

年月

3

年月

第二部分专业技术工作经历

一、工作经历概述

自年月参加工作以来，主要从事领域专业技术工作，累计工作年限年个月。其中，从事本专业技术工作年限年个月，具备等核心工作能力，参与或主持类项目项，发表专业论文篇，获得等荣誉或奖励项。

二、详细工作经历

起止时间

工作单位

部门

岗位

职务

主要工作内容

证明人及联系方式

年月-年月

1.负责/参与的项目名称及角色2.承担的核心任务3.工作成果简述

年月-年月

1.负责/参与的项目名称及角色2.承担的核心任务3.工作成果简述

年月-至今

1.负责/参与的项目名称及角色2.承担的核心任务3.工作成果简述

三、岗位胜任情况自评

专业知识掌握：系统掌握专业基础理论与实务知识，熟悉行业标准、政策法规，能运用等专业方法解决实际问题。

工作能力表现：具备项目管理/技术研发/教学实践/临床诊疗等核心能力，独立完成类工作任务项，团队协作中承担角色。

职业素养：遵守行业职业道德规范，工作中坚持原则，无违纪违规及职业失信记录。

第三部分主要工作业绩

一、业绩成果总览

近5年（年月-年月），在本专业技术岗位上取得的核心业绩包括：主持完成级项目项，参与完成级项目项；获得专利项，其中发明专利项；制定标准/规范项；获得各级奖励项；产生直接经济效益万元，间接社会效益。

二、重点业绩详细说明（按重要性排序）

（一）项目类业绩

序号

项目名称

项目级别

项目编号

起止时间

本人角色

主要贡献

项目成果

证明材料

1

□国家级□省部级□市厅级□县级□企业级

年月-年月

□主持□核心参与□一般参与

1.负责的具体工作模块2.解决的关键技术/管理问题3.提出的创新思路或方案

1.项目验收结论（附验收意见摘要）2.产生的效益（经济/社会/技术）3.成果应用情况

1.项目立项文件2.验收报告3.本人参与证明

2

□国家级□省部级□市厅级□县级□企业级

年月-年月

□主持□核心参与□一般参与

1.负责的具体工作模块2.解决的关键技术/管理问题3.提出的创新思路或方案

1.项目验收结论（附验收意见摘要）2.产生的效益（经济/社会/技术）3.成果应用情况

1.项目立项文件2.验收报告3.本人参与证明

3

□国家级□省部级□市厅级□县级□企业级

年月-年月

□主持□核心参与□一般参与

1.负责的具体工作模块2.解决的关键技术/管理问题3.提出的创新思路或方案

1.项目验收结论（附验收意见摘要）2.产生的效益（经济/社会/技术）3.成果应用情况

1.项目立项文件2.验收报告3.本人参与证明

（二）成果奖励类业绩

序号

奖励名称

授予单位

奖励级别

获奖时间

本人排名

获奖成果名称

奖励证书编号

1

□国家级□省部级□市厅级□县级□行业级

年月

第名

2

□国家级□省部级□市厅级□县级□行业级

年月

第名

3

□国家级□省部级□市厅级□县级□行业级

年月

第名

（三）专利与标准类业绩

序号

成果类型

成果名称

编号

发布/授权时间

本人角色

实施应用情况

1

□发明专利□实用新型专利□外观设计专利

年月

□发明人□设计人

已在单位应用，产生效益

2

□国家标准□行业标准□地方标准□企业标准

年月