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1.1.1建设工程项目安全监督登记表

建设单位（章）：

施工单位（章）：

登记日期：安监编号：

建设单位：象山县大目湾新城投资开发有限公司安全目标：合格

工程名称：大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程

工程地点：象山大目湾新城

项目负责人：联系电话：

备案项目

备案内容

份数

页数

建设单位

1

建设工程项目基本情况表

施工单位

2

企业安全生产许可证复印件

3

危险性较大的分部分项工程清单

4

项目安全文明施工组织管理机构与三类人员证书（企业主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）复印件

5

特种作业人员登记表及证件复印件

6

施工现场机械设备情况

7

建筑工程施工人员保险单

8

中标通知书复印件

9

工程合同备案登记表（注：住建局建工科办理）

10

象山县平安工地申报表

11

建筑工地综合治理工作责任书、计划生育管理责任书

注：1、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份;

2、施工单位在办理安全监督备案时相关证件应提供原件及复印件。

建设行政主管部门安全监督机构（章）

年月日

1.1.2建设工程项目基本情况表

建设单位（章）：项目负责人（建设单位）：

安监编号

登记日期

工程名称

大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程

工程地址

象山大目湾新城

结构类型

道路工程、桥梁工程、排水工程

建筑面积（m2）

迎海路道路工程及迎海路4#桥(跨径33m)和迎海路内湾桥(跨径450m)

层/栋

/

工程造价（万元）

9361.5119万元

计划开、竣工

日期

2014.6.01～2016.1.22

安全管理目标

合格

施工单位

浙江省第一水电建设集团股份有限公司

法定代表人

联系电话

蒋文龙

项目负责人

吴超

资格等级

联系电话

一级建造师

勘察单位

项目负责人

联系电话

设计单位

林同棪国际工程咨询(中国)有限公司

长春市市政工程设计研究院

项目负责人

联系电话

监理单位

宁波和兴工程

监理有限公司

项目总监

联系电话

马其祥

施工单位项目负责人（签名）：

年月日

项目总监理工程师（签名）：

年月日

注：1、“安监编号”由安监机构填写，其他由建设单位填写和有关人员签名；

2、本表一式四份，建设单位、施工单位、监理单位、安监机构各一份。

填表人：联系电话：

危险性较大分部分项工程名称

有

无

备注

（五）自制卸料平台、移动操作平台工程。

（六）新型及异型脚手架工程。

六、拆除、爆破工程

（一）建筑物、构筑物拆除工程

七、其他

（一）建筑幕墙安装工程。

（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程

（三）人工挖扩孔桩工程。

（四）预应力工程

（五）采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。

注：1.凡有上述超过一定规模危险性较大分部分项工程专项方案在备注中注明，并由施工单位按有关规定组织专家论证；

2.本表一式四份（安监机构部门、建设、监理、施工单位各一份）。

施工单位项目负责人签字：监理单位项目负责人签字：

建设单位项目负责人签字：

1.1.5危险源识别与风险评价表

工程名称：大目湾新城迎海路及内湾桥建设工程

序号

作业活动（部位）

危险源

可能导致的事故

风险级别

控制方式

备注

1

清理场地

拆除建（构）筑物时四周未设安全护栏

物体打击

Ⅴ

运行控制

2

土方工程

开挖的人员间未保持足够距离

其他伤害

Ⅴ

运行控制

3

土方工程

开挖拉槽时滑坡

坍塌

Ⅴ

运行控制

4

土方工程

边坡坍塌

坍塌

Ⅴ

运行控制

5

挖掘机作业

启动后铲斗内、臂杆、履带和机械上站人

机械伤害

Ⅴ

制订应急预案

6

压路机作业

启动时四周有障碍物或人员

机械伤害

Ⅴ

运行控制

7

砂浆拌合机作业

拌合机安置不稳妥

坍塌

Ⅴ

制订应急预案

8

混凝土浇筑

运料跑道不牢固

其他