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皮肤病理学活检操作及病例分析

皮肤，作为人体最大的器官，不仅是抵御外界侵害的第一道屏障，也常常是内部疾病的“晴雨表”。当面对一些临床形态不典型、诊断困难的皮肤病变时，皮肤病理学活检便成为了明确诊断的“金标准”。本文将详细阐述皮肤活检的规范操作流程、注意事项，并通过实际病例分析，展现其在临床决策中的关键作用。

一、皮肤病理学活检操作规范

皮肤活检并非简单的“取块肉”，其操作的规范性直接影响病理诊断的准确性，进而关系到后续治疗方案的制定。一个成功的活检，需要临床医生具备扎实的解剖学知识、良好的操作技巧以及对疾病的深刻理解。

（一）活检的适应症与禁忌症

适应症广泛涵盖了多种情况：当皮疹形态特殊，难以通过肉眼观察和经验判断明确诊断时；怀疑皮肤肿瘤（包括良性与恶性），需明确其性质、类型及浸润深度时；某些感染性皮肤病，需要通过病理及特殊染色找到病原体时；炎症性皮肤病的诊断与分型，特别是非典型或重症病例；以及某些系统性疾病的皮肤表现，需要皮肤活检辅助诊断时。

禁忌症虽相对较少，但亦需高度重视。绝对禁忌症主要包括患者存在严重的出血倾向，且未能有效纠正；活检部位存在急性感染，可能导致感染扩散或伤口不愈者。相对禁忌症则包括患者全身状况极差，无法耐受操作；以及某些特殊部位（如眼睑、口唇等）或特殊类型的病变，活检需格外谨慎，权衡利弊。

（二）活检前准备与患者沟通

充分的术前准备是确保活检顺利进行的前提。首先是器械准备，根据拟采用的活检方法（如削切、环钻、切除等）准备相应的器械，如消毒用品、局部麻醉剂（常用利多卡因）、手术刀、环钻、镊子、剪刀、止血钳、缝线、纱布、标本固定瓶（内含10%中性福尔马林）等，并确保所有器械无菌。其次是患者准备，术前应详细询问患者病史，特别是出血性疾病史、药物过敏史（尤其是局麻药），并进行必要的体格检查。对于服用抗凝药物的患者，需根据具体情况与相关科室协商，决定是否停药及停药时间。

与患者的有效沟通至关重要。应向患者详细解释活检的目的、必要性、预期收益及可能存在的风险（如出血、感染、瘢痕形成、疼痛等），并说明术后注意事项及病理报告所需时间。在获得患者充分理解和同意后，签署知情同意书。此过程不仅是尊重患者知情权的体现，也能有效缓解患者的紧张情绪，争取其配合。

（三）常用活检方法及其操作要点

选择合适的活检方法是获取理想标本的关键。临床常用的活检方法包括以下几种：

1.削切活检（ShaveBiopsy）：适用于高出皮面的丘疹、结节或赘生物。操作时，以刀片或特制削切刀与皮肤表面平行或呈一定角度，快速削取病变组织，深度可达真皮浅层至中层。此法操作简便，出血少，愈合快，瘢痕相对较小。但缺点是可能无法获取足够的真皮深层组织，对于需要判断浸润深度的病变（如黑素瘤）则不适用。

2.环钻活检（PunchBiopsy）：是目前应用最为广泛的活检方法之一。根据病变大小和深度，选择不同直径（常用2-6mm）的环钻。局部麻醉后，将环钻垂直压入皮肤，同时旋转前进，直至达到所需深度（通常包括真皮全层，必要时达皮下脂肪），然后用镊子轻轻提起标本，以剪刀剪断其基底部。环钻活检的优点是操作简便，能获取圆柱形完整组织，包含表皮、真皮乃至皮下组织，信息量丰富，瘢痕较小。对于大多数炎症性皮肤病和部分肿瘤性病变均适用。

3.切除活检（ExcisionalBiopsy）：适用于较小的（通常直径小于1cm）结节或斑块，尤其是怀疑恶性肿瘤时，应尽可能完整切除，包括病变边缘正常皮肤及足够的皮下组织。对于较大的病变，可采用切开活检（IncisionalBiopsy），即切取部分具有代表性的病变组织（包括病变与正常组织交界处）进行检查。切除活检虽然创伤相对较大，但能提供最完整的组织学信息，是诊断皮肤恶性肿瘤的首选方法。

（四）操作步骤与注意事项

1.标记与消毒：术前仔细观察病变，用标记笔在皮肤上标记出活检的范围和深度。常规皮肤消毒，通常采用碘伏或酒精，消毒范围应大于活检区域。

2.局部麻醉：常用1%利多卡因溶液进行局部浸润麻醉。注射时应从皮损周围正常皮肤进针，缓慢推注，以减轻疼痛。注意回抽无血后再注射，避免局麻药直接注入血管。对于较大或敏感部位的皮损，可在局麻前外涂局部麻醉膏（如复方利多卡因乳膏）以减轻注射痛。

3.活检操作：根据所选方法进行操作。无论何种方法，均应力求获取具有代表性的病变组织，避免取坏死、结痂或明显继发感染的部位。对于色素性病变，尤其是怀疑黑素瘤者，应尽量完整切除，避免部分活检可能导致的诊断困难或肿瘤扩散风险（尽管这种风险在规范操作下极低，但完整切除仍是首选）。操作中动作应轻柔，避免过度挤压或钳夹标本，以免造成组织人为损伤，影响病理观察。

4.止血与包扎：活检完成后，应彻底止血。小的创面可压迫止血，较大或出血较活跃的创面可能需要