医院卫生监督检查情况整改报告(范文).docxVIP

医院卫生监督检查情况整改报告(范文)

在[具体时间段]，我单位积极响应上级卫生监督部门的工作要求，全面开展了医院卫生监督检查的自查自纠工作。此次检查旨在深入排查医院在医疗服务、感染防控、环境卫生等多个关键领域存在的问题，以确保医院能够为患者提供安全、优质、高效的医疗环境。通过严谨细致的自查工作，我们发现了一系列亟待解决的问题，并针对这些问题制定了详细的整改措施。以下是对此次自查情况及整改措施的详细报告。

一、自查情况

（一）医疗服务质量

本次自查抽取了[X]份病历进行详细审查，其中存在病历书写不规范问题的有[X]份，占比约[X]%。主要表现为病历内容存在错字、漏字现象，部分检查检验结果记录不完整，病程记录对病情变化的分析不够深入等。在用药安全方面，随机抽查了[X]份处方，不合理用药处方有[X]份，占比[X]%。不合理用药情况包括药物联用不当、用药剂量不准确、无指征用药等。

对医护人员的服务态度和沟通能力进行了患者满意度调查，共收集有效问卷[X]份，患者对医护人员服务态度的满意度为[X]%。部分患者反映在就诊过程中，医护人员与患者沟通时缺乏耐心，对患者提出的问题解释不够清晰，导致患者对治疗方案和注意事项理解不充分。

（二）医院感染防控

对手术室、消毒供应中心、重症监护室等重点部门的消毒隔离措施落实情况进行了检查。在手术室，发现[X]个手术间的空气消毒效果监测结果不合格，占手术间总数的[X]%。消毒供应中心的部分医疗器械清洗不彻底，存在污渍残留，灭菌效果监测中，有[X]次生物监测结果显示不合格。

对医务人员的手卫生执行情况进行了现场观察，共观察[X]人次，手卫生依从率仅为[X]%。部分医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前后未严格按照手卫生规范洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

（三）医疗废物管理

检查发现医疗废物暂存处存在一些问题。医疗废物未严格按照分类收集的要求进行存放，锐器盒未及时密封，导致部分针头外露，存在刺伤风险。医疗废物的交接记录不够规范，部分记录存在缺项、漏项的情况，对医疗废物的来源、种类、重量等信息记录不完整。

在医疗废物的转运过程中，未使用专用的转运工具，且转运人员未采取有效的防护措施。经统计，近[X]个月内，医疗废物暂存处的清洁消毒次数仅为[X]次，未能按照规定做到每天进行清洁消毒。

（四）环境卫生

门诊大厅、病房等公共区域的环境卫生状况不容乐观。门诊大厅的地面有明显的污渍和垃圾，垃圾桶清理不及时，散发异味。病房内的床单、被罩更换不及时，部分病房存在卫生死角，如墙角、窗台积尘较多。

对医院的通风系统进行了检查，发现部分区域的通风设备运行不畅，导致空气流通不佳。经检测，部分病房的空气质量指标不符合相关标准，空气中细菌总数超标。

二、问题分析

（一）医疗服务质量问题成因

病历书写不规范和不合理用药问题主要是由于部分医护人员对相关规章制度和规范的重视程度不够，缺乏系统的培训和考核。医院在日常管理中，对病历质量和用药安全的监督检查力度不足，未能及时发现和纠正存在的问题。

医护人员服务态度和沟通能力有待提高，一方面是因为工作繁忙，医护人员压力较大，没有足够的时间与患者进行充分沟通；另一方面，医院在职业道德教育和沟通技巧培训方面存在欠缺，未能有效提升医护人员的服务意识和沟通能力。

（二）医院感染防控问题成因

消毒隔离措施落实不到位和手卫生依从率低，主要是由于部分医务人员对医院感染防控的重要性认识不足，存在侥幸心理。医院在感染防控知识培训方面不够深入，缺乏针对性和实用性，导致医务人员对相关规范和操作流程掌握不熟练。

消毒设备和防护用品的配备不足也是一个重要原因。部分消毒设备老化、损坏，未能及时维修和更换，影响了消毒效果。同时，手消毒剂等防护用品的供应有时不能满足临床需求，导致医务人员在需要时无法及时进行手卫生。

（三）医疗废物管理问题成因

医疗废物管理不规范主要是由于相关管理人员和工作人员责任心不强，对医疗废物管理的法律法规和规章制度学习不够，缺乏严格的管理和监督机制。医院在医疗废物管理方面的投入不足，缺少必要的分类收集设备和防护设施，导致医疗废物不能得到规范的收集、存放和转运。

（四）环境卫生问题成因

公共区域环境卫生差和通风系统运行不畅，主要是由于保洁人员配备不足，工作任务繁重，无法保证对公共区域进行及时、全面的清洁。同时，医院对环境卫生管理的监督考核机制不完善，对保洁人员的工作质量缺乏有效的评估和奖惩措施。

通风系统缺乏定期的维护和保养，导致部分设备出现故障，影响了通风效果。医院在环境卫生和通风系统管理方面的资金投入有限，难以对通风设备进行及时的更新和改造。

三、整改措施

（一）提升医疗服务质量

1.加强培训与考核：组织医护人员参加病历书写规范和合理用药知识培训，邀请专家进行授课，定期开展考核，考核结果与绩效挂钩。建立