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口腔诊所医保管理制度范文(3篇)

口腔诊所医保管理制度一

一、总则

为了加强本口腔诊所医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全合理使用，根据国家和地方有关医保政策法规，结合本诊所实际情况，特制定本医保管理制度。

二、组织管理

1.成立医保管理小组

本口腔诊所成立以诊所负责人为组长，医生、护士及财务人员为成员的医保管理小组。组长全面负责医保管理工作，定期召开医保工作会议，研究解决医保管理中存在的问题。成员按照各自职责，做好医保相关工作。

2.明确岗位职责

（1）诊所负责人职责：负责诊所医保工作的全面管理，制定医保管理工作计划和目标，协调各部门之间的医保工作关系，确保医保政策的贯彻执行。

（2）医生职责：严格执行医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药。认真书写病历，确保病历的真实性、完整性和准确性。不得分解收费、重复收费、过度医疗等违规行为。

（3）护士职责：协助医生做好医保患者的护理工作，准确执行医嘱，做好医保费用的核对和记录。向患者宣传医保政策和就医流程。

（4）财务人员职责：负责医保费用的结算和报销工作，严格按照医保政策规定的收费标准和结算方式进行操作。及时与医保部门进行对账，确保医保费用的及时结算。

三、医保政策宣传与培训

1.宣传工作

（1）在诊所显著位置张贴医保政策宣传海报、宣传栏，向患者宣传医保政策、就医流程、报销范围等内容。

（2）通过诊所微信公众号、短信等方式，定期推送医保政策信息和医保服务动态，提高患者对医保政策的知晓率。

（3）在患者就诊时，医生和护士应主动向患者宣传医保政策，解答患者的疑问。

2.培训工作

（1）定期组织全体员工参加医保政策培训，培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算等。

（2）新员工入职时，应进行医保政策岗前培训，经考核合格后方可上岗。

（3）邀请医保部门的专家来诊所进行专题讲座，提高员工对医保政策的理解和执行能力。

四、医疗服务管理

1.就医管理

（1）严格执行医保患者就医登记制度，患者就诊时应出示本人医保卡或医保电子凭证，医生应认真核对患者身份信息，确保人卡相符。

（2）对于医保患者的挂号、就诊、检查、治疗、取药等环节，应按照医保政策规定的流程进行操作，不得违规操作。

（3）建立医保患者就医档案，记录患者的基本信息、就医情况、医保费用等，便于医保管理和费用结算。

2.诊疗管理

（1）医生应根据患者的病情，按照临床诊疗规范和医保政策规定，合理选择检查项目和治疗方案。不得进行不必要的检查和治疗。

（2）严格掌握医保用药范围，优先使用医保目录内的药品。确因病情需要使用医保目录外药品时，应事先告知患者或其家属，并经患者或其家属签字同意。

（3）对于医保患者的诊疗项目，应严格按照物价部门规定的收费标准进行收费，不得擅自提高收费标准或分解收费。

3.病历管理

（1）医生应认真书写病历，病历内容应真实、完整、准确，包括患者的基本信息、症状、体征、诊断、治疗方案、用药情况等。

（2）病历书写应符合病历书写规范和医保政策要求，不得涂改、伪造病历。

（3）病历应妥善保管，保存期限不少于规定年限，以备医保部门检查。

五、医保费用结算管理

1.费用结算流程

（1）医保患者就诊结束后，护士应及时将患者的费用信息录入医保系统，并打印费用清单。

（2）财务人员根据医保系统生成的费用结算单，与患者进行费用结算。患者只需支付个人自付部分的费用，医保报销部分由诊所与医保部门进行结算。

（3）诊所应定期将医保费用结算数据上传至医保部门，并按照医保部门的要求提供相关资料。

2.费用审核

（1）诊所应建立医保费用审核制度，由专人对医保费用进行审核。审核内容包括费用的合理性、准确性、合规性等。

（2）对于审核中发现的问题，应及时与医生沟通，进行整改。对于违规费用，应及时追回。

3.费用结算与支付

（1）医保部门对诊所上传的医保费用结算数据进行审核后，将医保报销费用拨付给诊所。

（2）诊所应及时核对医保报销费用，确保费用的准确无误。如有差异，应及时与医保部门沟通解决。

六、医保信息系统管理

1.系统维护

（1）安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理，确保系统的正常运行。

（2）定期对医保信息系统进行数据备份，防止数据丢失。

（3）及时更新医保信息系统的参数和目录，确保系统与医保政策的一致性。

2.信息安全

（1）加强医保信息系统的安全管理，设置用户权限，防止非授权人员访问系统。

（2）对医保患者的个人信息和医疗信息进行严格保密，不得泄露患者信息。

（3）定期对医保信息系统进行安全检查，及时发现和处理安全隐患。

七、监督与考核

1.内部监督

（1）医保管理小组应定期对诊所的医保工作进行检查和监督，检查内容包括医保政策执行情况、医疗服务质量、医保费用结算等。