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医院医疗保障基金使用内部管理制度(2篇)

医院医疗保障基金使用内部管理制度

一、总则

为加强医院医疗保障基金使用管理，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，根据国家有关法律法规和医保政策规定，结合医院实际情况，特制定本制度。本制度适用于医院内所有涉及医疗保障基金使用的科室、部门和人员。

二、组织管理

1.成立医保管理委员会

医院设立医保管理委员会，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员包括医务科、护理部、财务科、医保办、各临床科室主任等。医保管理委员会负责制定医院医保管理工作的总体目标和政策，审议医保管理的重大事项，协调解决医保管理中的重大问题。

2.设立医保办公室

医保办公室作为医保管理委员会的日常办事机构，负责具体落实医保管理工作。其主要职责包括：宣传和贯彻医保政策法规；组织医保政策培训；审核医保费用；协调与医保经办机构的关系；监督医保基金的使用情况等。

3.明确各科室职责

各临床科室、医技科室和职能部门应明确医保管理职责，指定专人负责本科室的医保管理工作。临床科室要严格执行医保政策，合理检查、合理治疗、合理用药；医技科室要确保检查结果的准确性和可靠性；职能部门要为医保管理工作提供必要的支持和保障。

三、医保政策宣传与培训

1.宣传工作

医保办公室应通过多种渠道宣传医保政策法规，如医院官网、微信公众号、宣传栏、电子显示屏等。定期发布医保政策解读、医保报销流程、医保违规案例等信息，提高医务人员和参保患者对医保政策的知晓率。

2.培训工作

医院应定期组织医保政策培训，培训对象包括全体医务人员、医保管理人员和相关职能部门人员。培训内容包括医保政策法规、医保服务协议、医保费用结算等。培训方式可采用集中授课、专题讲座、案例分析等。新入职医务人员必须参加医保政策培训，经考核合格后方可上岗。

四、医疗服务管理

1.入院管理

临床科室应严格掌握入院指征，不得将不符合入院标准的患者收入院。在办理入院手续时，应认真核对患者的身份信息和医保待遇，确保人证相符。对于参保患者，应告知其医保相关政策和注意事项。

2.诊疗管理

医务人员应严格按照诊疗规范和临床路径为参保患者提供医疗服务，合理检查、合理治疗、合理用药。不得过度检查、过度治疗、过度用药，不得分解收费、重复收费、超标准收费。严禁为参保患者提供虚假医疗服务，严禁诱导、协助参保患者冒名就医、挂床住院等违规行为。

3.出院管理

临床科室应根据患者的病情和康复情况，及时为符合出院标准的患者办理出院手续。不得故意拖延出院时间，增加医保基金支出。在办理出院结算时，应准确计算医保报销费用和患者自付费用，确保费用结算准确无误。

五、医保费用审核与结算

1.费用审核

医保办公室应建立健全医保费用审核制度，对参保患者的医疗费用进行事前、事中、事后审核。事前审核主要审核入院指征、医保待遇等；事中审核主要审核诊疗过程中的费用合理性；事后审核主要审核费用结算的准确性。对于审核中发现的问题，应及时与临床科室沟通，督促其整改。

2.费用结算

财务科应按照医保经办机构的要求，及时、准确地申报医保费用。在申报医保费用时，应提供真实、完整的医疗费用清单和相关资料。医保办公室应协助财务科做好医保费用结算工作，及时与医保经办机构沟通协调，解决费用结算中出现的问题。

六、医保基金使用监督与考核

1.内部监督

医院应建立内部监督机制，定期对医保基金使用情况进行检查和评估。医保办公室应定期对各科室的医保管理工作进行检查，发现问题及时下达整改通知书，要求限期整改。医务科、护理部等职能部门应配合医保办公室做好医保管理监督工作，加强对医疗服务质量的监管。

2.外部监督

医院应积极配合医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料和信息。对于医保经办机构检查中发现的问题，应认真整改，并及时反馈整改情况。

3.考核机制

医院应将医保管理工作纳入科室和个人的绩效考核体系，建立健全考核指标和考核办法。对医保管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对医保管理工作不力、存在违规行为的科室和个人，给予批评教育和相应的处罚。

七、医保信息系统管理

1.系统建设与维护

医院应建立完善的医保信息系统，确保医保信息系统与医保经办机构的信息系统对接顺畅。信息科应定期对医保信息系统进行维护和升级，保障系统的安全稳定运行。

2.信息安全管理

医院应加强医保信息安全管理，严格保密患者的医保信息。信息科应制定医保信息安全管理制度，采取必要的技术措施，防止医保信息泄露。严禁未经授权的人员访问、修改医保信息系统。

八、违规处理

1.对违规科室和个人的处理

对于违反医保政策法规和医院医保管理制度的科室和个人，医院将视情节轻重给予相应的处理。情节较轻的，给予批评教育、责令整改；情节较重的，给予经济处罚、暂停医保处方权、取消医保定点资格等处理；构成犯罪的