科室院感管理制度.docxVIP

科室院感管理制度

引言

科室医院感染管理是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节之一，直接关系到患者的治疗效果与康复，也与医护人员的职业健康息息相关。为有效预防和控制医院感染，降低感染风险，营造安全的医疗环境，特结合本科室实际工作特点，制定本管理制度。全体科室人员须严格遵守，认真执行。

一、总则

1.目的与依据：本制度旨在规范科室医疗活动中的各项操作行为，预防和控制医院感染的发生与传播。制定依据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院感染管理相关规定。

2.适用范围：本科室全体医护人员、实习进修人员、保洁人员以及在科室区域内活动的其他相关人员。

3.基本原则：坚持“预防为主，防治结合”的方针，实行全员参与、分级负责、层层落实的管理机制。强调标准预防理念，强化手卫生、环境清洁与消毒、个人防护等基础措施的执行力。

二、组织管理与职责

1.科室感染管理小组：由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师代表及感控护士。小组负责本科室院感管理工作的计划制定、组织实施、监督检查与持续改进。

2.感控护士职责：协助护士长具体落实科室院感管理的日常工作，包括对各项防控措施执行情况的巡查与指导，院感知识的宣传与培训，相关数据的收集、上报与分析，以及对感染隐患的识别与反馈。

3.医护人员职责：严格执行各项院感防控规章制度和操作流程，掌握并正确运用院感防控知识与技能，主动参与院感培训与监测，发现感染病例或隐患及时报告。

三、核心防控措施

1.手卫生管理：

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后，均须严格执行手卫生规范。科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品及速干手消毒剂，并确保其便捷可得。定期组织手卫生知识与技能培训，强化“六步洗手法”的正确应用与手卫生指征的掌握。

2.清洁、消毒与灭菌管理：

根据诊疗活动的风险级别，严格执行清洁、消毒或灭菌程序。诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应符合相关技术规范。复用物品由CSSD集中处理，一次性使用物品严禁重复使用。

科室环境表面应遵循“先清洁，后消毒”的原则，根据污染程度和风险等级选择适宜的清洁剂和消毒剂。高频接触表面（如床栏、床头柜、听诊器、门把手等）应增加清洁消毒频次。

空气消毒应根据科室功能和感染风险采取适宜方法，如自然通风、机械通风或空气消毒器等。

3.医疗废物管理：

严格按照《医疗废物管理条例》及医院相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记和转运。生活垃圾与医疗废物严禁混放。锐器放入防刺穿、防渗漏的专用锐器盒。医疗废物袋/容器应及时封口，避免溢出，并按规定时间由专人回收。科室人员须掌握各类医疗废物的分类标准和处理要求。

4.职业暴露防护：

强化标准预防意识，根据操作可能发生的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等。操作完毕，及时脱卸并正确处理防护用品。

发生职业暴露后，应立即按照“一挤、二冲、三消毒”的原则进行局部处理，并及时上报科室负责人及医院感染管理部门，按规定进行后续的评估与随访。

5.多重耐药菌感染防控：

加强对多重耐药菌感染患者的监测与管理，早期识别，及时隔离。对确诊或疑似多重耐药菌感染患者，应在床头或病历夹上放置醒目的隔离标识，并严格执行接触隔离措施。医护人员在接触此类患者前后，必须严格执行手卫生，并根据需要穿戴防护用品。诊疗器械应专人专用或一用一消毒。

6.医院感染病例监测与报告：

科室医护人员应密切关注患者病情变化，提高对医院感染病例的识别能力。发现医院感染病例或疑似病例，应及时填写医院感染病例报告卡，并按规定程序上报医院感染管理部门。配合医院感染管理部门开展的目标性监测与暴发调查工作。

四、监测、培训与持续改进

1.日常监测与自查：科室感染管理小组应定期或不定期对本科室院感制度执行情况、防控措施落实情况进行自查，重点关注手卫生依从性、消毒灭菌效果、医疗废物管理等关键环节。对发现的问题及时记录、分析原因，并采取有效整改措施。

2.培训与教育：定期组织科室人员进行院感知识与技能的培训，内容包括手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物管理、多重耐药菌防控等。培训形式可多样化，确保培训效果，并做好培训记录。新入科人员须接受院感知识岗前培训，考核合格后方可上岗。

3.不良事件上报与持续改进：鼓励主动上报院感相关不良事件，对发生的院感事件或隐患，科室应组织讨论，分析根本原因，制定并落实改进措施，形成闭环管理。持续追踪改进效果，不断优化科室院感管理质量。

五、监督与奖惩

科室将院感管理工作纳入日常绩效考核范围。对在院感防控工作中认真负责、表现突出的个人给予表扬；对违反院感管理制度、