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肾结石护理病历范文

肾结石护理病历

一、一般资料

患者姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

入院方式：[步行/搀扶/轮椅/平车等]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（可靠）

主管医生：[医生姓名]

责任护士：[护士姓名]

二、主诉

反复右侧腰部疼痛[X]年，再发[X]天。

三、现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛可向右下腹及会阴部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热、尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等不适。曾于当地医院就诊，行B超检查提示“右肾结石”，给予解痉、止痛等对症治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，均经对症治疗后缓解。[具体时间]前患者再次出现右侧腰部疼痛，性质同前，程度较前加重，为求进一步诊治遂来我院，门诊以“右肾结石”收入我科。自患病以来，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，小便量可，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，生活规律。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

（一）生命体征

体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。

（二）一般情况

发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）专科检查

右侧肾区有明显叩击痛，双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器发育正常。

八、辅助检查

（一）实验室检查

1.血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

2.尿常规：红细胞（+++），白细胞（+），蛋白（-）。

3.肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

4.电解质：血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

（二）影像学检查

1.B超：右肾集合系统分离约1.5cm，右肾内可见多个强回声光团，最大者约1.5cm×1.2cm，后方伴有声影，右侧输尿管上段扩张，内径约0.8cm。

2.KUB+IVP（静脉肾盂造影）：右肾显影延迟，右肾盏、肾盂扩张，右输尿管上段可见一约1.5cm×1.2cm大小的高密度影，考虑为结石。

九、初步诊断

右肾结石并右肾积水

十、护理评估

（一）健康史

患者有反复右侧腰部疼痛病史，此次因疼痛再发入院，结合辅助检查，诊断明确。

（二）身体状况

1.症状：患者目前右侧腰部疼痛明显，呈阵发性绞痛，伴恶心、呕吐，影响患者的生活质量。

2.体征：右侧肾区有明显叩击痛，提示肾脏存在病变。

3.辅助检查：B超和KUB+IVP检查明确了结石的位置、大小及肾积水情况。

（三）心理-社会状况

患者因疾病反复发作，疼痛难忍，对治疗效果存在担忧，表现出焦虑、紧张的情绪。同时，患者对疾病的相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

十一、护理诊断

1.疼痛与结石刺激引起的肾绞痛有关。

2.焦虑与疾病反复发作、担心治疗效果有关。

3.知识缺乏缺乏有关肾结石的防治及护理知识。

4.有感染的危险与结石梗阻导致尿液引流不畅有关。

5.潜在并发症：肾积水加重、肾功能损害。

十二、护理目标

1.患者疼痛缓解或消失。

2.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

3.患者能够掌握肾结石的防治及护理知识。

4.患者未发生感染。

5.患者未出现肾积水加重及肾功能损害等并发症。

十三、护理措施

（一）疼痛护理

1.观察疼痛的部位、性质、程度及发作频率，及时报告医生。

2.遵医嘱给予解痉、止痛药物，如阿托品、山莨菪碱、哌替啶等，并观察药物的疗效及不良反应。

3.指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，以减轻疼痛。

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