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季度医院感染管理质控总结分析(3篇)

季度医院感染管理质控总结分析一

本季度医院感染管理质控工作在医院领导的大力支持和全体医护人员的共同努力下，围绕医院感染管理的各项规章制度和工作目标，积极开展了一系列的质控活动，取得了一定的成效，但也存在一些问题需要进一步改进。

一、质控工作开展情况

1.监测工作

环境卫生学监测：本季度共对手术室、重症监护室、消毒供应中心等重点部门进行了空气、物体表面、医护人员手等环境卫生学监测。共采集样本[X]份，其中合格[X]份，合格率为[X]%。与上一季度相比，合格率略有提高。监测结果显示，大部分重点部门的环境卫生状况符合医院感染管理的要求，但仍有个别部门的个别样本存在不合格情况，主要问题集中在物体表面细菌菌落总数超标。

消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂进行了有效浓度监测，共监测[X]次，全部合格。对压力蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器等灭菌设备进行了物理、化学和生物监测。压力蒸汽灭菌器生物监测共进行[X]次，全部合格；环氧乙烷灭菌器生物监测进行[X]次，合格[X]次，有[X]次不合格，经分析是由于灭菌物品装载不合理导致。对消毒后的医疗器械进行了抽样监测，共监测[X]件，合格[X]件，合格率为[X]%。

医院感染病例监测：通过临床医师报告、微生物实验室阳性结果反馈等多种途径，对医院感染病例进行了监测。本季度共监测住院患者[X]人次，发生医院感染病例[X]例，医院感染发病率为[X]%，与上一季度相比略有下降。感染部位主要集中在呼吸道、泌尿系统和手术切口，分别占医院感染病例总数的[X]%、[X]%和[X]%。

2.制度执行情况检查

手卫生执行情况：通过现场观察和问卷调查相结合的方式，对医护人员的手卫生执行情况进行了检查。共观察医护人员操作[X]人次，其中执行手卫生操作[X]人次，手卫生依从率为[X]%。与上一季度相比，手卫生依从率有所提高，但仍未达到理想水平。问卷调查结果显示，部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，存在手卫生时机掌握不准确、手卫生方法不正确等问题。

消毒隔离制度执行情况：对各科室的消毒隔离制度执行情况进行了检查，包括病房的清洁消毒、医疗器械的消毒灭菌、隔离措施的落实等方面。大部分科室能够按照消毒隔离制度的要求进行操作，但仍有部分科室存在一些问题。如个别科室病房的地面、物体表面清洁不及时，消毒不彻底；部分科室的医疗器械清洗不规范，存在污垢残留；个别隔离患者的隔离措施落实不到位，存在交叉感染的隐患。

抗菌药物合理使用情况：对抗菌药物的使用情况进行了专项检查，包括抗菌药物的处方权限、用药指征、用药疗程、联合用药等方面。共抽查抗菌药物处方[X]张，其中合理处方[X]张，不合理处方[X]张，抗菌药物合理使用率为[X]%。不合理用药主要表现为无指征用药、用药疗程过长、联合用药不合理等。

二、存在的问题及原因分析

1.监测方面

环境卫生学监测中个别部门样本不合格，主要原因是这些部门的清洁消毒工作不到位，清洁人员对清洁消毒的标准和方法掌握不熟练，缺乏有效的监督和考核机制。

环氧乙烷灭菌器生物监测不合格是由于操作人员对灭菌设备的操作规范掌握不熟练，灭菌物品的装载方式不符合要求，导致灭菌效果不佳。

医院感染病例监测中，部分临床医师对医院感染的诊断标准掌握不准确，存在漏报、错报的情况，影响了医院感染监测数据的准确性。

2.制度执行方面

手卫生依从率不高的主要原因是医护人员工作繁忙，对手卫生的重视程度不够，缺乏有效的监督和激励机制。同时，部分科室的洗手设施不完善，洗手液、干手纸等用品配备不足，也影响了医护人员的手卫生执行。

消毒隔离制度执行不到位的原因主要是部分医护人员对消毒隔离知识的掌握不够扎实，缺乏严格的无菌观念，对消毒隔离工作的重要性认识不足。此外，科室的管理力度不够，对消毒隔离工作的监督检查不及时，也是导致问题存在的重要原因。

抗菌药物不合理使用的主要原因是部分医师对抗菌药物的合理使用知识掌握不足，缺乏抗菌药物临床应用的规范意识。同时，医院的抗菌药物管理机制不够完善，对抗菌药物的使用缺乏有效的监管和干预措施。

三、改进措施

1.加强监测工作

加强对清洁人员的培训，提高其清洁消毒技能水平，制定详细的清洁消毒工作流程和质量标准，建立有效的监督和考核机制，确保各部门的环境卫生符合要求。

加强对灭菌设备操作人员的培训，使其熟练掌握灭菌设备的操作规范和灭菌物品的装载要求，定期对灭菌设备进行维护和保养，确保灭菌效果。

加强对临床医师的培训，使其准确掌握医院感染的诊断标准，提高医院感染病例的报告质量。同时，建立医院感染监测数据的审核机制，确保监测数据的准确性和可靠性。

2.强化制度执行

加强对手卫生工作的宣传和教育，提高医护人员对手卫生重要性的认识，制定手卫生考核制度，将手卫生执行情况与个人绩效考核挂钩