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全科医学科soap病历模板小儿肺炎病例.docx

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    全科医学科soap病历模板小儿肺炎病例

    主观资料（Subjective）

    患者基本信息

    姓名：小明

    性别：男

    年龄：3岁

    民族：汉

    职业：无

    婚姻状况：未婚

    出生地：[具体出生地]

    现住址：[详细住址]

    联系方式：[电话号码]

    入院日期：[具体日期]

    记录日期：[具体日期]

    病史陈述者：患儿母亲

    可靠程度：可靠

    主诉

    发热、咳嗽5天，加重伴气促2天。

    现病史

    患儿于5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈稽留热型，伴咳嗽，为阵发性连声咳，有痰，不易咳出，无喘息、气促，无寒战、抽搐。当地诊所就诊，诊断为“上呼吸道感染”，给予“小儿氨酚黄那敏颗粒、阿莫西林颗粒”口

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