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综合护理在老年肺癌合并冠心病患者围手术期中的应用

摘要：随着社会老龄化进程加速，老年肺癌合并冠心病（CHD）的患者日益增多。这类患者身体机能退化、手术耐受性差、并发症风险高，为其围手术期护理带来了严峻挑战。本文旨在深入探讨综合护理模式在此类特殊患者群体中的应用价值，通过系统性的评估、多维度的干预和全程化的管理，以期降低手术风险，促进患者康复，改善远期预后。

一、引言：老年肺癌合并冠心病患者的护理挑战

老年肺癌患者常因长期吸烟、年龄等因素同时患有冠心病。当需要进行肺癌根治术时，手术创伤、麻醉刺激、单肺通气等因素均可导致心肌耗氧量增加、冠脉血流减少，极易诱发心肌缺血、心律失常甚至心肌梗死等严重心脏事件。

传统的分段式护理往往侧重于单一方面，无法全面应对这种“癌”与“心病”交织的复杂局面。因此，一种整合了医疗、护理、康复、心理与社会支持的综合护理模式应运而生。它强调以患者为中心，组建多学科团队（MDT），为患者提供从入院、术前、术中、术后到出院随访的“一站式”全程化管理。

核心挑战：

麻醉风险高：麻醉药物对循环系统的抑制。

手术应激强：手术本身是强烈的应激源，可加重心脏负担。

术后并发症多：如肺部感染、心律失常、心功能不全等相互影响，形成恶性循环。

心理负担重：对癌症和心脏事件的双重恐惧。

二、综合护理的核心内容与实践路径

综合护理并非简单的护理项目叠加，而是一个有预见、有计划、有评估的动态管理系统。其实施路径可概括为以下四个阶段：

（一）术前综合评估与准备阶段（奠定安全基石）

此阶段的目标是全面评估患者状态，优化身体条件，将手术风险降至最低。

1.多维评估：

心功能评估：不仅是静态心电图，更应进行动态心电图和心脏超声检查，评估心脏结构和功能。对于心功能不稳定者，需请心内科医生会诊，必要时行冠脉造影甚至介入治疗，稳定后再行手术。

肺功能评估：进行肺功能测试，评估患者术后余肺的代偿能力。

综合状况评估：采用老年综合评估（CGA）工具，对患者的营养状况、认知功能、日常生活能力、跌倒风险及用药情况进行全面筛查。

2.个性化准备：

呼吸道准备：严格戒烟，指导患者进行有效咳嗽、排痰和呼吸功能锻炼（如腹式呼吸、缩唇呼吸）。

心脏准备：遵医嘱规范使用心血管药物（如β受体阻滞剂、他汀类药物），控制心率和血压在理想范围。

心理疏导与健康教育：用通俗易懂的语言向患者及家属解释手术必要性、流程及综合护理的意义，减轻其“未知恐惧”，建立积极的治疗预期。

表：术前综合评估核心项目

评估维度

具体检查/评估工具

目的与意义

心脏功能

心电图、动态心电图、心脏超声、BNP/NT-proBNP

评估心肌缺血、心脏结构与功能、心衰风险

肺功能

肺功能测试、动脉血气分析

评估手术耐受性与术后呼吸衰竭风险

营养状况

体重指数（BMI）、白蛋白、前白蛋白

识别营养不良，预防术后愈合不良与感染

用药情况

详细用药清单（尤其抗血小板药）

评估出血风险，指导围术期用药方案调整

（二）术中协同监护与保护阶段（护航手术全程）

手术室是风险集中爆发的“战场”，需要麻醉医生与手术室护士的紧密协同。

1.精细化麻醉管理：麻醉医生采用对循环影响小的药物，实施“心脏友好型”麻醉策略。严密监测有创动脉压、中心静脉压等，维持血流动力学稳定。

2.全程生命体征监护：除了常规监护，重点关注ST段趋势分析，以便及时发现无症状性心肌缺血。

3.肺保护性通气策略：使用小潮气量、合适的PEEP（呼气末正压），防止呼吸机相关性肺损伤。

（三）术后精准监测与康复阶段（决胜康复质量）

术后是并发症的高发期，也是综合护理价值体现最集中的阶段。

1.重症监护室（ICU）的强化管理：

循环管理：平衡液体出入量，既保证组织灌注，又预防心力衰竭。持续心电监护，警惕恶性心律失常。

呼吸管理：鼓励并协助患者尽早拔管，过渡到无创通气或自主呼吸。加强翻身拍背、雾化吸入，促进痰液排出。

疼痛管理：采用患者自控镇痛（PCA）联合非甾体药物，有效控制疼痛。因为疼痛会显著增加心率、血压和心肌耗氧量，是诱发心脏事件的重要诱因。

2.过渡到普通病房的早期康复：

心脏康复介入：在监护下，指导患者进行循序渐进的床上活动→坐起→床旁站立→室内行走。活动量以不引起心悸、气促为宜。

呼吸康复贯穿始终：继续呼吸功能锻炼，可使用激励性肺量计，直观地鼓励患者进行深呼吸。

营养支持：根据术前评估，制定高蛋白、高维生素的饮食方案，促进伤口愈合与体力恢复。

心理支持：关注患者术后可能出现的焦虑、抑郁情绪，及时疏导，增强康复信心。

案例分享：

患者李大爷，72岁，诊断为“右肺鳞癌”合并“冠心病、稳定性心绞痛”。术前综合评估发现其存在轻度营养不良和焦虑情绪。护理团队为其制定了包括营养支持、呼吸训练和心理疏导在内的个性化方案。术后在有效镇痛下，康复师于第1天即指导其进行