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病历书写基本规范与管理制度

病历书写的基本要求

病历书写是医疗工作中的重要环节，它不仅是对患者疾病诊断、治疗过程的记录，更是医疗质量和医疗安全的重要保障。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

客观是指病历内容必须是对患者实际情况的如实反映，不能掺杂主观臆断。医生在记录患者症状、体征、检查结果等信息时，要以事实为依据，不能为了某种目的而歪曲或夸大事实。例如，在描述患者的疼痛程度时，应使用患者准确的表述，如“轻度隐痛”“剧烈绞痛”等，而不是模糊地写“疼痛明显”。

真实要求病历中的每一个字、每一个数据都必须真实可靠。医生要亲自对患者进行检查、询问病史，不能仅凭患者家属或其他人员的转述来