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南阳市建设工程施工安全监督
申请表
工程名称：内乡县名升菊城印象住宅小区1#楼
建设单位：南阳市名升置业有限公司
设计单位：郑州市建筑设计院
监理单位:内乡县工程监理有限公司
施工单位：河南省胜达建设工程有限公司
监督单位：内乡县工程安全监督站
二O一O年十二月十日
附：填表说明
一、该表一式三份，均用钢笔书写清晰；
二、经济性质一栏是指全民或集体企业
三、安全状况是指机电设备完好程度
四、该表在工程开工申报手续前填好报建设施工安全主管部门审批
三．特种工人员名单
序号
姓名
性别
年龄
工种
证号
发证日期
备注
1
电工
2
电工
3
起重工
4
起重工
5
架子工
6
架子工
7
架子工
8
架子工
9
电焊工
四、预防主要伤害发生的措施
伤害类别
预防措施
防坠落
全封闭施工，按要求搭设防护网、棚。
防触电
设明显标识，实行“一机、一闸、一保护”；“三级配电，二级保护”；“三相五线制”等。配电箱上锁。
防机伤
设明显标识，设置防护罩和操作规程等。
防物击
配戴安全帽，安全通道按要求设双层防护棚和安全网全部封隔。
防坍塌
基础施工编制基坑支护方案，设明显标志和安全防护栏。
防火灾
设明显标志及防火措施，配备灭火器，消防砂、消防池、消防铲、桶、钩等。
防中毒
制定卫生制度，定人采购的食品执行严格检查。
六、施工机具一览表
机具名称
台数
功率
产地
安全状况
砼搅拌机
2
3.5×2KW
完好
塔吊
1
1500KW
完好
钢筋对焊机
1
75KW
完好
钢筋切断机
1
3×1KW
完好
钢筋弯曲机
1
3×1KW
完好
电锯
1
1.5×1KW
完好
振动器
8
1.5×8KW
完好
挖掘机
1
400KW
完好
水准仪
1
南阳市
完好
经纬仪
1
北京
完好
备注：塔吊、卷扬机、物料提升机、电焊机、砼砂浆机、搅拌机、打夯机、桩机、配电箱、漏电保护器、电线等。
七、项目审查情况
主要项目审查情况
审查内容
施工安全准备基本情况
监理部门
审查结果
审查人
施工现场六牌三图、安全宣传标语或安全警告牌准备是否到位
七牌三图
符合要求
安全标语
警示牌
进场职工及新工人安全培训教育情况
职工进场教育
已培训
培训证明材料
年度培训
安全管理规章制度主要工种安全操作规程及防尘防噪措施
规章制度
已制定
责任目标
操作规程
安全防护设施、施工用电、安全保护用具
安全防护设施
已防护
施工用电
现场围墙、封闭管理、施工场地、现场住宿、材料堆放、治安、消防、卫生保健
围墙
已设置
大门
门卫室
办公室
厕所
主要施工方案能否满足要求
安全施工组织设计
已审批
基坑支护方案
临时用电方案
有无文明施工、消防、保卫、和卫生方面的制度（规定）、设施
设施到位
审查结论
年月日
审查负责人
年月日
监督室负责人
年月日
项目部自查意见
达到开工条件，同意此申请
项目经理：年月日
施工企业复查意见
同意申请
（公章）
分管负责人：年月日
人身意外伤害保险
（公章）
分管负责人：年月日
市（县）建筑安全监督站审批意见
（公章）
审批人：年月日
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