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青春期月经不调调护服务协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

本协议由以下双方共同订立：

甲方（服务接受方监护人）：__________

法定监护人与未成年人关系：__________

未成年人姓名：__________

联系地址：__________

联系方式：__________

乙方（专业健康服务机构）：__________

机构资质登记号：__________

注册地址：__________

服务负责人：__________

联系方式：__________

（二）协议背景

甲方希望为被监护人获取科学规范的青春期月经不调健康管理服务，乙方作为具备专业资质的健康服务机构，同意提供个性化健康调护指导。双方在平等自愿基础上达成本协议。

二、服务内容

（一）健康评估

乙方承诺于协议生效后十个工作日内，安排持有执业资格的医师为未成年人提供包含以下项目的健康评估：月经周期基础情况访谈，必要生理指标测量，既往健康档案分析（如有），生活习惯及心理状态综合评估。评估过程需监护人全程陪同。

（二）调护方案制定

根据健康评估结果，乙方须在五个工作日内出具书面调护方案，方案需明确包含下列要素：调理周期阶段划分（建议不少于三个月），阶段目标设定，中医食疗方案，适宜运动建议，作息调整计划，心理疏导策略及阶段性评估时间节点。

（三）周期性管理

乙方提供不少于三次的阶段随访服务，首次随访在方案实施后第四周进行。每次随访包含：月经日志分析，方案执行依从性评估，体征变化记录，方案调整建议。紧急咨询通道保持全天开通，针对突发性严重腹痛、异常出血等情况提供及时指导。

三、双方权利义务

（一）甲方权利义务

按时陪同未成年人参加评估与随访，完整提供被监护人真实健康信息。按调护方案监督执行日常管理要求，及时反馈异常身体反应。按期足额支付约定服务费用，不得要求乙方提供超执业范围的诊疗行为。

（二）乙方权利义务

确保服务人员持有效执业资质上岗，所用评估方法符合行业规范。调护方案需经两名医师双签确认，禁止推荐任何未经临床验证的保健品或器械。建立加密健康档案并每月向监护人提供电子版阶段报告，服务终止后三十日内销毁原始记录副本。

四、服务费用及支付

（一）费用构成

基础评估费：人民币____元整

周期管理服务费：人民币____元整

紧急响应保障费：人民币____元整

合同总金额：人民币_元整（大写：_________）

（二）支付方式

本协议签署当日支付总金额的百分之五十作为预付款，剩余款项于首次随访后三个工作日内结清。支付通过银行转账至乙方指定账户（账户名称：__________账号：__________），乙方开具正规服务类发票。

五、保密条款

乙方工作人员须签署保密承诺书，未成年人健康信息仅限服务团队必要人员知悉。未经甲方书面许可，不得在学术活动中引用可识别身份的具体案例。涉及健康档案传输必须采用加密通讯渠道，纸质文件保存于专用保险柜。

六、违约责任

（一）乙方责任

因评估疏漏导致方案错误，应免费重新制定方案并延长壹个月服务期。未按约定提供随访服务，每次退还该次服务费的两倍金额。信息泄露经查证属实的，乙方承担由此造成的全部损失。

（二）甲方责任

提供虚假健康信息导致方案失效，乙方有权终止服务且不予退款。逾期支付超十五个工作日，每日按未付金额万分之五计收违约金。无正当理由单方解约，已付费用不予退还。

七、争议解决

因履行本协议产生的争议应首先通过双方协商解决，协商不成时提交乙方所在地调解委员会调解。调解无效可向当地人民法院提起诉讼，诉讼期间不影响未涉争议条款的继续履行。

八、协议生效与终止

（一）生效条件

本协议经双方签署且甲方支付预付款当日生效，服务周期自首次评估之日起连续计算。协议原件壹式贰份，双方各执壹份具有同等法律效力。

（二）终止情形

服务周期届满自然终止，未成年人年满十八周岁自动终止，出现不可抗力导致服务无法继续，协议目的已实现或确定无法实现，经双方书面协商一致终止。

甲方签署人：__________（签署日期：____年__月__日）

乙方签署人：__________（签署日期：____年__月__日）