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2025年耳鼻喉科问诊与辨病模拟考核及答案解析

患者一：男性，42岁，建筑工人，主因“右耳反复流脓3年，加重伴听力下降1月”就诊。

病史采集关键环节：

1.流脓性质：首次发作前有无感冒史？本次加重前是否进水（如洗澡、游泳）？脓液为黏液性、黏脓性还是豆渣样？是否有臭味？（患者诉首次发作于感冒后，本次因雨天工作时右耳进水，脓液为黏脓性，偶有腐臭味）

2.听力下降特点：为渐进性还是突发？是否伴耳鸣或眩晕？（患者诉听力下降随流脓加重逐渐明显，无眩晕，偶有低调耳鸣）

3.既往治疗：是否规律使用滴耳液？有无口服抗生素史？效果如何？（患者曾自行购买氧氟沙星滴耳液，症状缓解后停药，未系统治疗）

4.全身症状：有无发热、头痛或面部麻木？（否认）

体格检查阳性体征：

耳镜检查：右耳外耳道可见黏脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部后上方不规则穿孔，鼓室内黏膜充血肿胀，可见肉芽组织；左耳鼓膜完整，标志清晰。

颈部淋巴结：双侧颈部未触及肿大淋巴结。

辅助检查结果：

颞骨高分辨CT：右侧乳突气房密度增高，鼓室及鼓窦内见软组织影，无骨质破坏。纯音测听：右耳传导性聋，气骨导差约35dB；左耳听力正常。

辨病诊断：慢性化脓性中耳炎（活动期，单纯型）

答案解析：

诊断依据：①反复耳流脓3年，本次因外耳道进水加重；②鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜充血伴肉芽；③CT示乳突气房密度增高，无骨质破坏；④纯音测听提示传导性聋。需与以下疾病鉴别：

1.中耳胆脂瘤：多为鼓膜松弛部或边缘性穿孔，脓液有特殊恶臭，CT可见骨质破坏（如外耳道后壁、鼓室盾板吸收），本例无骨质破坏及恶臭，可排除。

2.外耳道炎：多表现为外耳道皮肤红肿、触痛，无鼓膜穿孔及鼓室病变，本例鼓膜穿孔且鼓室可见肉芽，不符合。

3.结核性中耳炎：多有结核病史，脓液稀薄，鼓膜多发性穿孔，病理检查可见结核结节，本例无结核接触史及相应表现，不支持。

患者二：女性，28岁，教师，主因“阵发性鼻痒、喷嚏伴清水涕4月，夜间加重”就诊。

病史采集关键环节：

1.发作诱因：是否与季节、接触特定物质（如尘螨、花粉）、冷热空气变化相关？（患者诉4月前搬入新装修公寓后发病，近期使用棉絮被单后症状加重）

2.伴随症状：是否伴眼痒、流泪？有无鼻塞或嗅觉减退？（诉眼痒明显，夜间鼻塞致入睡困难，嗅觉轻度减退）

3.既往史：有无哮喘、湿疹等过敏性疾病史？（幼年有湿疹史，无哮喘）

4.治疗史：是否使用抗组胺药或鼻用激素？效果如何？（自行服用氯雷他定后喷嚏减少，但鼻痒、鼻塞缓解不明显）

体格检查阳性体征：

前鼻镜检查：双侧下鼻甲苍白水肿，鼻腔内可见大量清水样分泌物，中鼻道未见新生物。眼部检查：球结膜轻度充血，无水肿。

辅助检查结果：

血清特异性IgE检测：尘螨（+++），屋尘（++），花粉（-）。鼻分泌物涂片：嗜酸性粒细胞占比25%（正常＜5%）。

辨病诊断：变应性鼻炎（中-重度持续性）

答案解析：

诊断依据：①阵发性鼻痒、喷嚏、清水涕，夜间加重；②诱因与尘螨接触相关（新装修公寓、棉絮被单）；③鼻腔黏膜苍白水肿，分泌物嗜酸性粒细胞增高；④血清尘螨特异性IgE阳性。需与以下疾病鉴别：

1.急性鼻炎（普通感冒）：多为病毒感染，起病急，初期清水涕，后期转为黏脓涕，伴咽痛、发热，病程7-10天自限，本例症状持续4月且无感染表现，可排除。

2.非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合征（NARES）：症状与变应性鼻炎相似，但特异性IgE阴性，本例尘螨IgE阳性，不符合。

3.血管运动性鼻炎：由温度、情绪等非特异性刺激诱发，鼻黏膜多为充血而非苍白，嗜酸性粒细胞不增高，本例IgE及嗜酸性粒细胞均阳性，可鉴别。

患者三：男性，55岁，农民，主因“咽痛3天，伴呼吸困难6小时”急诊就诊。

病史采集关键环节：

1.咽痛特点：是否吞咽时加重？能否进食流质？（患者诉咽痛剧烈，吞咽时如“刀割”，仅能少量饮水）

2.呼吸困难程度：是否伴喉鸣？有无“三凹征”（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）？（诉呼吸时喉间有哨音，家属观察到锁骨上窝凹陷）

3.诱因：发病前有无饮酒、进食辛辣或误咽异物？（发病前2天曾饮高度白酒，无明确异物史）

4.全身症状：有无发热？体温最高多少？（发热38.5℃，伴乏力）

体格检查阳性体征：

间接喉镜检查（患者配合）：会厌舌面充血肿胀呈“球形”，表面可见散在脓点，双侧杓会厌襞轻度水肿，声门暴露不清。颈部触诊：甲状软骨压痛（+），颈部活动无受限。

辅助检查结果：

血常规：白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞85%。喉部CT：会厌增厚（厚度约1.8cm），周围软组织间隙模糊，未