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日常病程记录范文内科

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今日查房，先来到1床患者[患者姓名]处。该患者为65岁男性，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛。

患者神志清楚，精神状态较昨日有所好转。询问得知，夜间睡眠尚可，未再发作明显胸痛症状。查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

目前患者正在接受阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、硫酸氢氯吡格雷片强化抗血小板、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块、单硝酸异山梨酯缓释片扩张冠状动脉等治疗。考虑到患者病情相对稳定，继续当前治疗方案。嘱咐患者卧床休息，避免情绪激动及剧烈活动，饮食上以低盐、低脂、清淡易消化食物为主。同时，向患者及家属再次强调按时服药的重要性，告知他们若出现胸痛加重、持续不缓解等情况，应立即呼叫医护人员。

接着查看2床患者[患者姓名]，这是一位70岁女性，因“咳嗽、咳痰伴发热3天”入院，诊断为社区获得性肺炎。

患者仍有咳嗽，咳痰较前稍增多，为黄色黏痰，不易咳出。体温38.2℃，较昨日有所下降，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。听诊双肺可闻及散在湿啰音，以右下肺为著。复查血常规显示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比80%，较入院时有所下降，但仍高于正常范围。C反应蛋白50mg/L，也较前有所降低。

目前治疗上给予头孢呋辛钠抗感染、氨溴索注射液化痰、对乙酰氨基酚片退热等处理。鉴于患者体温有所下降，且炎症指标有好转趋势，说明当前治疗方案有效，继续维持治疗。为促进痰液排出，指导患者进行有效咳嗽咳痰，同时协助患者翻身、拍背。告知患者多饮水，以稀释痰液。密切观察患者体温、咳嗽、咳痰等症状变化，若病情无进一步改善或出现新的症状，需考虑调整抗生素治疗方案。

3床患者[患者姓名]为55岁男性，因“头晕、头痛伴恶心、呕吐2天”入院，诊断为高血压病3级（极高危组）。

患者诉头晕、头痛症状较昨日有所减轻，未再出现恶心、呕吐。查体：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压150/95mmHg，较入院时明显下降，但仍未达标。神志清楚，精神尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

目前使用硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片联合降压治疗。考虑到患者血压尚未达标，且头晕、头痛症状虽有减轻但仍存在，在继续当前降压方案的基础上，加强血压监测，调整服药时间，确保药物能更好地发挥作用。向患者及家属讲解高血压病的相关知识，强调规律服药、控制血压的重要性，以及低盐饮食、适量运动、戒烟限酒等生活方式干预的必要性。嘱咐患者避免突然改变体位，防止发生体位性低血压。

4床患者[患者姓名]是45岁女性，因“腹痛、腹泻3天”入院，诊断为急性胃肠炎。

患者腹痛症状明显缓解，腹泻次数较前减少，今日大便3次，为黄色软便。体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神状态良好。腹部无明显压痛，肠鸣音正常。

目前给予左氧氟沙星注射液抗感染、蒙脱石散止泻、双歧杆菌四联活菌片调节肠道菌群等治疗。鉴于患者症状明显改善，可逐渐过渡饮食，先给予清淡流食，如米汤、面汤等，避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。继续当前治疗方案，观察患者大便情况，若腹泻完全停止，可考虑停用蒙脱石散。

5床患者[患者姓名]为68岁男性，因“突发左侧肢体无力1天”入院，诊断为脑梗死。

患者神志清楚，言语欠清晰，左侧肢体肌力3级，较入院时无明显变化。体温36.6℃，脉搏74次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

目前给予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、依达拉奉注射液清除自由基、丁苯酞软胶囊改善侧支循环、阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块等治疗。同时，配合康复治疗师为患者进行早期康复训练，包括肢体被动运动、按摩等，以促进肢体功能恢复。告知患者及家属康复训练的重要性和长期性，鼓励患者积极配合。密切观察患者病情变化，尤其是肢体肌力恢复情况，警惕脑梗死复发及并发症的发生。

6床患者[患者姓名]是50岁女性，因“心悸、胸闷1周”入院，诊断为心律失常-频发室性早搏。

患者仍感心悸、胸闷，程度较前稍有减轻。动态心电图监测结果显示24小时室性早搏总数为8000次，较入院前有所减少。查体：体温36.4℃，脉搏