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院感自查存在问题及整改措施(3篇)

第一篇

在医院感染管理工作中，定期开展院感自查是保障医疗质量和患者安全的重要举措。通过本次全面的院感自查，我们发现了一系列亟待解决的问题，并制定了相应的整改措施。

存在问题

1.手卫生执行不到位

医护人员在日常工作中，对手卫生的重视程度不足。部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节，未能严格按照手卫生规范进行洗手或使用手消毒剂。例如，在查房过程中，一些医生在检查多位患者时，仅简单用快速手消毒剂擦拭一下，而未进行规范的七步洗手法。

手卫生设施配备不完善。部分科室的洗手池数量不足，尤其是在一些繁忙的科室，医护人员常常需要排队等待洗手，导致手卫生执行率下降。此外，部分洗手池的水龙头开关为手拧式，增加了二次污染的风险。而且，洗手液和手消毒剂的补充不及时，有时会出现断货的情况。

缺乏有效的手卫生监督和考核机制。目前，对于医护人员手卫生执行情况的监督主要依靠不定期的抽查，缺乏全面、持续的监督。同时，对于手卫生执行不到位的医护人员，没有明确的考核和奖惩措施，导致部分医护人员对手卫生工作不够重视。

2.无菌操作不规范

部分医护人员在进行无菌操作时，未能严格遵守无菌技术原则。例如，在进行静脉穿刺、换药等操作时，没有正确戴无菌手套，或者在操作过程中手套被污染后未及时更换。在使用无菌物品时，没有按照规定的方法进行开启和保存，导致无菌物品受到污染。

无菌物品的储存和管理存在问题。一些科室的无菌物品存放混乱，没有按照有效期先后顺序摆放，导致部分过期无菌物品仍在使用。此外，无菌物品的储存环境不符合要求，如温度、湿度超标，容易导致无菌物品变质。

手术部的无菌管理存在漏洞。手术器械的清洗、消毒和灭菌不彻底，部分手术器械在使用后没有及时进行预处理，导致有机物残留，影响消毒灭菌效果。手术间的空气净化系统维护不到位，空气质量检测不及时，容易导致手术切口感染。

3.医疗废物管理不规范

医疗废物分类收集不准确。部分医护人员对医疗废物的分类标准掌握不清，将感染性废物、损伤性废物和病理性废物混装。例如，在病房中，一些用过的注射器、针头与普通生活垃圾混放在一起，增加了医疗废物处理的难度和风险。

医疗废物的收集容器不符合要求。部分科室使用的医疗废物收集袋没有达到规定的厚度和强度，容易破损，导致医疗废物泄漏。而且，收集容器没有明显的标识，容易造成混淆。

医疗废物的暂存和转运不规范。医疗废物暂存点的环境脏乱差，没有定期进行清洁和消毒。医疗废物转运人员在转运过程中，没有严格按照规定的路线和时间进行转运，导致医疗废物在医院内停留时间过长，增加了感染的风险。

4.环境卫生管理不到位

病房的清洁消毒工作不彻底。部分病房的地面、桌面、床头等表面存在灰尘和污渍，没有按照规定的频率进行清洁消毒。尤其是在一些重症监护室、新生儿病房等重点科室，由于患者病情较重，人员流动频繁，清洁消毒工作难度较大，容易出现卫生死角。

医院公共区域的环境卫生较差。如电梯、楼梯间、候诊区等地方，垃圾清理不及时，地面湿滑，容易导致患者滑倒受伤。而且，这些区域的空气流通不畅，容易滋生细菌和病毒。

污水处理设施运行不正常。医院的污水处理设施老化，处理能力不足，导致污水排放不达标。此外，污水处理设施的维护和管理不到位，没有定期进行检测和维修，容易出现故障。

整改措施

1.加强手卫生管理

开展手卫生知识培训。定期组织医护人员参加手卫生知识培训，邀请院感专家进行授课，详细讲解手卫生的重要性、规范的洗手方法和手消毒剂的正确使用。培训结束后，进行考核，确保医护人员掌握手卫生知识和技能。

完善手卫生设施。增加洗手池的数量，尤其是在繁忙的科室和关键区域，确保医护人员能够方便快捷地进行洗手。将手拧式水龙头更换为感应式水龙头，减少二次污染的风险。同时，定期检查洗手液和手消毒剂的库存情况，及时补充，确保供应充足。

建立有效的手卫生监督和考核机制。成立手卫生监督小组，定期对医护人员的手卫生执行情况进行监督检查。采用现场观察、采样检测等方式，全面了解手卫生执行情况。对于手卫生执行不到位的医护人员，进行批评教育和考核扣分，并与绩效挂钩。

2.规范无菌操作

加强无菌技术培训。组织医护人员参加无菌技术操作培训，通过理论讲解、操作演示和模拟练习等方式，让医护人员熟练掌握无菌技术原则和操作方法。培训结束后，进行操作考核，合格后方可上岗。

加强无菌物品的储存和管理。制定无菌物品管理制度，明确无菌物品的储存要求和管理流程。定期对无菌物品进行检查，按照有效期先后顺序摆放，及时清理过期无菌物品。改善无菌物品的储存环境，安装温湿度调节设备，确保储存环境符合要求。

加强手术部的无菌管理。建立手术器械清洗、消毒和灭菌的质量控制体系，严格按照操作规程进行操作。定期对手术器械进行清洗效果检测和灭菌效果监测，确保手术器