一级医院医保DIP绩效考核制度.docxVIP

一级医院医保DIP绩效考核制度

第一章总则

第一条目的与依据

为积极响应国家及地方关于深化医疗保障制度改革的总体部署，全面推行按疾病诊断相关分组（DIP）付费方式改革，进一步规范我院医疗服务行为，提升医疗服务质量与效率，保障医保基金安全、高效运行，激励医务人员积极参与医保精细化管理，特制定本制度。本制度依据国家医保局及省市医保行政部门关于DIP支付方式改革及绩效考核的相关政策、法规及管理要求，并结合我院实际情况制定。

第二条适用范围

本制度适用于本院所有参与医保DIP结算的临床科室、医技科室以及相关职能部门和医务人员。

第三条基本原则

DIP绩效考核工作遵循以下原则：

（一）以人民健康为中心：坚持公益性导向，保障患者基本医疗需求，提升患者就医体验。

（二）客观公正：考核过程与结果力求客观、公平、公正，以数据为基础，标准统一。

（三）突出重点：围绕DIP改革核心目标，重点考核医疗服务能力、费用控制、基金使用效率、医疗质量与安全。

（四）激励约束并重：将考核结果与科室及个人绩效分配、评优评先、资源配置等挂钩，充分调动积极性。

（五）持续改进：建立考核结果反馈与应用机制，促进医院管理水平和医疗服务能力的不断提升。

第二章组织领导与职责分工

第四条组织领导

成立由院长任组长，分管副院长任副组长，医务科、医保科、质控科、财务科、信息科、护理部等相关科室负责人为成员的DIP绩效考核工作领导小组（以下简称“领导小组”）。领导小组负责统筹协调绩效考核工作，审定考核方案、指标体系及考核结果。

第五条职责分工

领导小组下设办公室，办公室设在医保科，负责绩效考核的日常组织实施、数据收集分析、报告撰写等工作。各相关科室职责如下：

（一）医保科：牵头制定和修订绩效考核方案及指标体系；负责DIP相关政策解读与培训；组织数据采集、汇总、分析与上报；牵头处理考核申诉。

（二）医务科：负责医疗质量与安全指标（如诊断符合率、合理用药、手术规范等）的监测与评价；参与诊疗行为规范性的考核。

（三）质控科：负责病案首页数据质量、临床路径管理、医疗质量安全核心制度落实等方面的考核。

（四）财务科：负责医疗费用相关指标（如次均费用、成本控制、医保基金收支等）的数据提供与分析；参与考核结果与绩效分配的衔接。

（五）信息科：负责DIP相关信息系统的维护与支持，确保数据提取的准确性与及时性；协助进行数据分析。

（六）各临床、医技科室：作为考核对象，负责本科室DIP政策的执行、相关数据的真实性与完整性，以及针对考核结果进行整改提升。

第三章考核对象与周期

第六条考核对象

本院所有开展DIP结算相关医疗服务的临床科室及科室主任、护士长、相关医务人员。

第七条考核周期

绩效考核实行常态化管理，包括月度监测、季度考核与年度总评。月度监测主要为数据跟踪与预警；季度考核对阶段性工作成效进行评估；年度总评结合各季度表现，对全年工作进行综合评价。

第四章考核内容与指标体系

第八条考核内容框架

DIP绩效考核内容以DIP付费核心要素为导向，主要包括医疗服务能力、费用控制与基金使用效率、医疗质量与安全、以及患者满意度等方面。

第九条具体考核指标

考核指标体系将根据上级政策要求及本院实际情况动态调整，核心指标包括但不限于：

（一）医疗服务能力与规范

1.DIP病种覆盖与病例数量：考核科室开展DIP病种的广度与病例收治量，鼓励科室在能力范围内提供全面服务。

2.病案首页数据质量：重点考核主要诊断、主要手术/操作选择的准确性，以及其他诊断、编码的完整性与规范性，数据上传及时率与合格率。

3.诊疗行为规范性：考核是否严格按照临床路径、诊疗指南等规范开展诊疗活动，检查检验的合理性。

（二）费用控制与基金使用效率

1.次均住院费用控制：考核科室DIP病例的次均住院费用水平及其变动趋势，与同级别医院同病种平均水平对比。

2.DIP分组付费符合性（盈亏率）：考核科室DIP病例实际医疗费用与对应病种分值付费标准的偏离度，即盈亏情况。鼓励在保证质量前提下实现基金高效利用。

3.药品/耗材占比：考核科室药品费用占比、耗材费用占比，引导合理用药、规范使用耗材。

4.平均住院日：考核科室DIP病例的平均住院日，促进提升床位周转率和医疗效率。

（三）医疗质量与安全

1.医疗质量核心指标：如住院患者三日确诊率、手术并发症发生率、医院感染控制率、急危重症抢救成功率等。

2.DIP相关质量指标：如低标入院率、高倍率病例发生率、分解住院率、诊断符合率等。

3.医保政策执行情况：考核医保目录执行、医保限定支付政策遵守、自费项目告知与知情同意等情况。

（四）患者满意度与服务评价

1.患者满意度：通过问卷调查等方式，收集患者对医疗服务态度、就医流程、医疗效果等方面的评价