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精细护理在多通道经皮肾镜治疗老年肾结石患者中的应用

摘要：随着微创技术的普及，多通道经皮肾镜取石术（mPCNL）已成为治疗复杂性肾结石，尤其是老年患者大负荷结石的重要手段。然而，老年患者常合并多种基础疾病，手术耐受性差，围手术期风险高。本文系统阐述精细护理模式在老年患者mPCNL围手术期中的应用，通过术前精准评估与准备、术中高效协同、术后严密监测与并发症预防，以及个性化康复指导，旨在提升手术安全性、促进患者康复、改善临床预后。

一、引言：老年肾结石患者行mPCNL的挑战与精细护理的价值

老年肾结石患者因其独特的生理病理特点，临床处理尤为棘手：

结石特点：常为铸型或多发结石，结石负荷大，单一通道清除困难，多通道经皮肾镜（mPCNL）成为必要选择。

患者特点：器官功能衰退，常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性肺病等，对手术和麻醉的应激代偿能力差。

手术风险：mPCNL本身存在出血、感染、周围脏器损伤等风险，多通道建立进一步增加了血管损伤和输血的概率。

传统常规护理在应对此类复杂情况时往往力不从心。因此，精细护理——一种以“精益求精、关注细节、预见性干预”为核心的现代化护理模式，显得至关重要。它贯穿于诊疗全程，是针对老年mPCNL患者的最佳实践方案。

核心概念：

多通道经皮肾镜（mPCNL）：为处理复杂肾结石，建立两个或以上经皮肾通道，以提高清石效率。

精细护理：超越常规，在护理评估、计划、实施和评价的各个环节，做到标准化、个性化、预见化和人性化。

二、精细护理的实践路径：构建全周期安全防护网

精细护理的实施是一个环环相扣的系统工程，其路径如下图所示，并将在下文详细阐述：

（一）术前精细准备：奠定安全基石

1.全方位精准评估：

心脑血管系统：详细询问病史，进行心电图、心脏超声、动态血压监测，评估手术耐受性。

呼吸功能：对于合并慢性阻塞性肺病的患者，进行肺功能评估，指导呼吸锻炼。

肾功能：通过血肌酐、尿素氮、肾动态显像（ECT）评估分肾功能，预测术后恢复潜力。

营养与感染状态：检测白蛋白、前白蛋白，评估营养状况；完善尿培养+药敏，控制尿路感染。

2.个性化健康教育：

解释mPCNL优势：用模型或图谱向患者解释，为何需要建立多个“小孔”（通道）来处理复杂结石，消除疑虑。

体位训练：提前指导患者进行俯卧位呼吸训练，从30分钟开始，逐渐延长至2小时，以适应手术体位，并告知其重要性。

心理疏导：老年患者对“穿孔”“出血”尤为恐惧，需耐心沟通，介绍成功案例，建立信任感。

（二）术中精细配合：保障手术效率与安全

手术室护士与医生的默契配合是精细护理的关键环节。

1.精准的体位管理：采用改良俯卧位，使用软垫妥善支撑患者的头、胸、髋、膝等部位，确保胸腹悬空、呼吸通畅，同时避免压力性损伤。这是预防体位相关并发症的第一步。

2.通道与器械的精细管理：mPCNL涉及多组器械、不同型号的肾镜和激光光纤等。护士需熟悉各通道用途，精准、迅速地传递器械，并详细记录每个通道的建立时间、所用耗材，为术后观察提供依据。

3.生命体征的严密监护：重点关注灌注液温度和流速、出血量、心电图变化等，及时发现并报告生命体征异常。

表：mPCNL术中精细护理观察要点

观察项目

精细护理要点

目的与意义

体温

使用加温毯、灌注液加温至37℃

预防低体温引起的凝血功能障碍及心律失常

灌注压

监控灌注泵压力，采用重力灌注或低压灌注

降低肾盂内压力，减少细菌、精确估算出血量

出血情况

记录冲洗液颜色、性状变化，精确估算出血量

为早期发现活动性出血提供依据

（三）术后精细监护：决胜康复质量

术后是并发症的高发期，精细护理的核心在于“预见性”。

1.并发症的预见性观察与预防：

出血：

观察：严密监测血压、心率，观察肾造瘘管及尿液颜色。若引流液突然转为鲜红色且伴有血凝块，提示活动性出血。

行动：保持管路通畅，避免牵拉。及时报告医生，遵医嘱夹闭造瘘管（“肾填塞”），使用止血药物。

感染与脓毒症：

观察：监测体温变化，观察有无寒战、心率增快、呼吸急促等全身感染征象。

行动：严格执行无菌操作，保持引流系统密闭通畅。遵医嘱准时、足量使用敏感抗生素。

尿漏：

观察：观察肾造瘘管周围敷料，以及拔管后有无尿液渗出。

行动：确保双J管位置良好、通畅。拔除造瘘管后，用凡士林纱条填塞瘘道，嘱患者健侧卧位，促进瘘道愈合。

2.管路精细化管理：

肾造瘘管：是“生命管”，需妥善固定，标识清晰。定时挤压，防止血块堵塞。

尿管：保持引流通畅，准确记录尿量、颜色，是反映肾功能和循环状况的重要窗口。

双J管：告知患者置管的意义和注意事项，预防“双J管综合征”。

案例分享：

患者张大爷，78岁，因“左肾铸型结石”行mPCNL（双通道）。术后6小时，责任护士发现其肾造瘘管引流液颜色逐渐加深，呈洗肉水样，同时心率略有增快。护士立即意识到