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肾病患者麻醉管理技术流程

肾病患者，尤其是慢性肾功能不全及终末期肾病（ESRD）患者，其病理生理状态复杂，常合并多系统功能障碍，对麻醉的耐受性显著降低，麻醉管理难度大，风险高。因此，建立一套系统、规范的麻醉管理技术流程，对于保障此类患者围手术期安全、优化预后至关重要。本流程旨在结合肾病患者的病理生理特点，从术前评估与准备、术中管理及术后管理三个关键环节，提供一套实用且严谨的临床指导。

一、术前评估与准备：基石与预判

术前评估的核心在于全面了解患者的肾功能状态、合并症情况、水电解质及酸碱平衡紊乱程度，并对麻醉风险进行分层，制定个体化的麻醉方案。

（一）肾功能状态的精准评估

准确评估肾功能是制定麻醉计划的前提。临床常用肾小球滤过率（GFR）来量化肾功能。除了血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）等传统指标外，更应关注估算肾小球滤过率（eGFR），可采用MDRD公式或CKD-EPI公式进行计算，后者在GFR较低或较高时均有更好的准确性。对于慢性肾病（CKD）患者，需明确其CKD分期（1-5期）。对于ESRD患者，需了解其透析方式（血液透析或腹膜透析）、透析频率、末次透析时间及透析充分性，透析间期体重增长情况等。此外，还需关注尿蛋白定量、尿沉渣检查等，以全面评估肾脏病变的性质和程度。

（二）全身状况与合并症的梳理

肾病患者常伴随一系列全身性并发症，术前需逐一排查与评估：

1.心血管系统：高血压（常见且多为难治性）、容量负荷过重或不足、心力衰竭、冠心病、心律失常（如高钾血症相关的心律失常）、尿毒症性心肌病、心包积液等。需详细询问病史、进行心电图、心脏超声等检查，评估心功能储备。

2.血液系统：贫血（肾性贫血，与促红细胞生成素减少、铁缺乏、毒素蓄积等有关）、血小板功能障碍（尿毒症毒素抑制血小板聚集和黏附）、凝血功能异常。需检查血常规、凝血功能，必要时评估血小板功能。

3.电解质与酸碱平衡：高钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒是常见表现。需紧急处理严重的电解质紊乱（如高钾血症）和酸碱失衡。

4.消化系统：尿毒症性胃炎、肠炎、消化道出血风险，以及营养不良等情况。

5.神经系统：尿毒症脑病、周围神经病变等，可能影响患者对麻醉药物的反应和术后苏醒。

（三）药物史与麻醉前用药调整

详细询问患者目前用药情况，特别是肾毒性药物（如某些抗生素、非甾体抗炎药）、经肾脏排泄的药物。对于抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药），需根据手术类型和出血风险，在术前进行合理的调整和桥接。降压药的使用需个体化评估，一般建议术前继续服用，但某些药物（如ACEI/ARB类）可能在全麻诱导前暂停，以避免低血压风险。

（四）麻醉方式的选择与规划

根据手术类型、患者肾功能状态、全身状况及患者意愿，综合考虑选择全身麻醉、椎管内麻醉或神经阻滞等。

1.椎管内麻醉：在凝血功能正常、无穿刺部位感染及其他禁忌证的情况下，椎管内麻醉（尤其是腰硬联合或硬膜外阻滞）可作为优选，因其对全身影响较小，术后镇痛效果好，有利于早期活动。但需严格控制局麻药剂量，避免药物蓄积。对于血小板计数显著降低或凝血功能障碍者，应视为禁忌或谨慎选择。

2.全身麻醉：适用于手术范围大、时间长、患者不能配合或存在椎管内麻醉禁忌证者。需选择对肾功能影响小、不依赖肾脏排泄的麻醉药物。

（五）术前准备要点

1.优化容量状态：对于ESRD患者，若近期未透析且存在容量负荷过重，建议术前24小时内进行一次血液透析，以清除毒素、纠正电解质紊乱和容量超负荷。但需注意避免过度超滤导致容量不足和低血压。

2.纠正贫血与凝血功能：对于严重贫血（如Hb70-80g/L）患者，术前可考虑输注红细胞悬液纠正。若存在血小板功能障碍或凝血异常，可根据情况输注血小板、新鲜冰冻血浆或应用去氨加压素等。

3.纠正电解质与酸碱紊乱：积极处理高钾血症、严重代谢性酸中毒等，将其控制在相对安全范围。

4.预防性抗生素应用：对于手术时间长、创伤大或植入物手术，应在切皮前30分钟-1小时静脉输注肾毒性小的抗生素，并根据肾功能调整剂量和给药间隔。

二、术中管理：精细调控与脏器保护

术中管理的核心在于维持血流动力学稳定，保障肾脏等重要脏器的灌注，避免肾缺血缺氧，维持内环境稳定，以及合理选择和使用麻醉药物。

（一）麻醉诱导与维持

1.诱导药物：丙泊酚、依托咪酯、芬太尼、舒芬太尼等对肾功能影响较小，可作为诱导药物的选择。肌松药首选非去极化肌松药，如阿曲库铵、顺阿曲库铵（主要通过霍夫曼消除和血浆酯酶水解，不依赖肾功能），避免使用琥珀胆碱（可升高血钾，尤其在高钾血症或大面积组织损伤时风险增加）和主要经肾排泄的肌松药（如罗库溴铵、维库溴铵的部分代谢产物）。

2.维持药物：吸入麻醉药如七氟烷、异氟烷等在肾功能正常或轻中度受损患者中可安全