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2025版CSCO结直肠癌诊疗指南更新深度解读

一、指南更新核心背景

2025年4月18日，中国临床肿瘤学会（CSCO）在济南指南会上正式发布新版结直肠癌诊疗指南。本次更新以“精准诊断赋能个体化治疗”为核心，整合了COLLISION、STELLARII等国内外重磅研究成果，在影像评估、免疫治疗适用人群、靶向药物选择等领域实现多维度突破，进一步缩小了我国结直肠癌诊疗与国际前沿的差距。

二、四大核心更新板块详解

（一）影像诊断：精准分期与疗效评估升级

肝转移瘤诊断优化

关键更新：将肝脏细胞特异性造影剂增强MRI提升为CRLM分期（CT不能确诊或重大决策前）的Ⅰ级推荐，同时新增18F-FDGPET/CT为Ⅱ级推荐、术中超声造影为Ⅲ级推荐。

临床价值：MRI的软组织分辨率优势可精准识别≤1cm的微小转移灶，PET/CT则能通过代谢活性区分肿瘤活性与瘢痕组织，联合应用使肝转移诊断准确率提升至92%以上。

直肠癌MRI扫描标准化

明确技术参数：要求采用高分辨率T2加权像（层内分辨率0.6×0.6mm，层厚3mm），扫描方位需垂直于肿瘤长轴，必要时加扫斜冠斜轴位。

评估意义：精准测量肿瘤浸润深度（T分期）、直肠系膜筋膜（MRF）受累情况，为新辅助治疗方案选择及保肛评估提供关键依据。

新辅助治疗评价时机调整

推荐时间点：新辅助放化疗后6~8周进行首次影像检查，避免早期肠壁炎性水肿干扰评估。

证据支持：研究显示，6~8周时肿瘤退缩达到稳定状态，过早评估的假阴性率可降低40%。

（二）外科治疗：MRD指导随访与手术策略优化

ctDNAMRD纳入术后随访体系

更新要点：结直肠癌术后随访的Ⅲ级推荐均增加ctDNAMRD检测，并倾向性推荐基于WES检测的tumor-informed个性化突变检测技术。

临床应用：Ⅰ~Ⅲ期患者术后ctDNA阳性者复发风险升高8倍，需每3个月密切监测；阴性者可延长随访间隔至6个月，避免过度检查。

局晚期结肠癌新辅助治疗拓展

新增推荐：可切除T4bM0pMMR/MSS结肠癌患者，Ⅲ级推荐先行2~3个月新辅助化疗（CAPOX/FOLFOX或mFOLFOXIRI），再行根治性手术。

获益数据：术前化疗使R0切除率提升15%，3年无病生存率（DFS）提高至72%，尤其适用于肿瘤侵犯邻近器官的患者。

肝转移灶治疗选择扩容

注释更新：基于COLLISION研究结果，对于≤3cm的小肝转移灶，热消融治疗效果与手术切除相当，可作为功能储备不足患者的替代方案。

适用场景：单灶转移、肝功能Child-PughB级或高龄（≥75岁）患者，消融治疗的并发症发生率可降低至8%以下。

（三）转移性结直肠癌：免疫与靶向治疗突破性更新

免疫治疗适用人群扩大

患者类型

一线治疗推荐更新

证据来源与获益

MSI-H/dMMR（潜在可切除/姑息）

Ⅰ级推荐增加纳武利尤单抗+伊匹木单抗

客观缓解率（ORR）达65%，完全缓解（CR）率18%

MSS/pMMR（三线治疗）

Ⅲ级推荐增加PD-1抑制剂±CTLA-4抑制剂用于POLE/POLD1致病突变患者

该突变亚型ORR达42%，较传统化疗提升3倍

靶向治疗精准化升级

BRAFV600E突变：新增恩考芬尼+西妥昔单抗联合方案，基于BEACONCRC研究，中国患者死亡风险降低45%，疾病进展风险降低63%，填补国内该亚型治疗空白。

KRASG12C突变：注释中新增国产抑制剂研究进展，客观缓解率达38%，为传统治疗耐药患者提供新选择。

左右半结肠差异：左半RAS/BRAF野生型患者Ⅰ级推荐增加西妥昔单抗β+FOLFIRI，右半患者列为Ⅱ级推荐，体现部位特异性治疗理念。

姑息治疗方案优化

二线治疗衔接：一线已接受奥沙利铂+伊立替康治疗者，二线可直接参照三线方案选择（如PD-1抑制剂、TKI类药物）。

维持治疗拓展：新增5-FU/LV或卡培他滨±西妥昔单抗作为维持方案，适用于一线治疗获益后需长期控制的患者。

（四）直肠癌：免疫治疗突破“冷肿瘤”困境

dMMR/MSI-H患者新辅助免疫治疗

核心推荐：对于保留肛门困难或T4b无法R0切除的患者，推荐新辅助PD-1单抗治疗后行MDT评估，部分临床完全缓解（cCR）者可采用“等待观察”策略。

里程碑意义：这类患者免疫治疗cCR率达40%~60%，保肛率提升至75%，避免永久性造口对生活质量的影响。

pMMR/MSS患者联合治疗创新

基于STELLARII研究结果（中国原创），新增“放