安全监督备案表.docVIP

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附表1：

建设工程施工安全监督备案表

工程名称

施工安全监督编号

工程地址

工程造价

结构层数

建筑面积

建设单位

公章

年月日

项目

负责人

姓名

电话

监理单位

公章

年月日

项目总监

姓名

电话

施工单位

公章

年月日

安全生产

许可证书号

项目经理

姓名

安全生产考核合格证书编号

电话

专职

安全

生产

管理

人员

姓名

安全生产考核合格证书编号

开工日期

竣工日期

经办人

联系电话

备注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。

附表2：

危险性较大的分部分项工程清单

工程名称

顺通综合楼内装修标段

施工安全监督编号

一、危险性较大的分部分项工程清单

如涉及请在

括号里打√

（一）基坑支护、降水工程

（）

开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。

（）

（二）土方开挖工程

（）

开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。

（）

（三）模板工程及支撑体系

（）

1.各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。

（）

2.混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。

（）

3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。

（）

（四）起重吊装及安装拆卸工程

（）

1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10kN及以上的起重吊装工程。

（）

2.采用起重机械进行安装的工程。

（）

3.起重机械设备自身的安装、拆卸。

（）

（五）脚手架工程

（）

1.搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。

（）

2.附着式整体和分片提升脚手架工程。

（）

3.悬挑式脚手架工程。

（）

4.吊篮脚手架工程。

（）

5.自制卸料平台、移动操作平台工程。

（）

6.新型及异型脚手架工程。

（）

附表3:

施工安全监督告知书

（建设单位名称）：

你单位提供的资料符合相关要求，同意办理

（工程名称，施工安全监督编号：）施工安全监督手续。你单位在办理完施工许可手续后，应及时告知我站（科），我站（科）将组织施工安全监督工作交底会，明确监督人员和监督工作计划，正式实施监督工作。

我站（科）将组织监督人员，对施工过程中工程建设责任主体的安全生产行为、施工现场的安全生产状况和安全生产标准化开展情况进行随机抽查。请予支持、配合。

联系人：，联系电话：。

为顺利开展施工安全监督工作，特告知以下事项：

1．监督人员实施施工安全监督时，有权采取下列措施：要求工程建设责任主体提供有关安全生产文件和资料；要求责任主体回答有关安全生产问题；进入施工现场进行安全监督抽查；对抽查中发现的安全生产隐患，要求责任主体限期整改或停工整改。

2．监督人员到施工现场实施安全监督抽查时，工程建设责任主体可要求其出示有效执法证书。如发现监督人员存在滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守等行为，可及时向我站（科）举报投诉。举报投诉电话：。

告知书接收人签字：签发人：

（监督机构盖章）

年月日

附表4:

建设工程开工安全生产条件现场踏勘表

工程名称

施工安全监督编号

工程地址

建设单位

施工单位

监理单位

序号

审查项目名称

审查结论

1

建设单位与施工单位在施工合同中已经明确项目安全防护、文明施工措施总费用及拨付计划。

2

建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，并已确定本单位施工现场安全管理人员。

3

施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。

4

施工单位已结合工程特