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血透室病历书写及管理规定

一、病历书写基本要求

1.内容真实

病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程。血透室医生在记录患者信息时，应确保所记录的症状、体征、检查结果等内容来源于实际观察和检查，不得主观臆造或篡改数据。例如，在记录患者的血压、体重、透析参数等数据时，要准确无误地记录测量值，不能为了使病历看起来“完美”而随意修改。

2.格式规范

严格按照医院统一制定的血透室病历格式进行书写。病历应包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、透析记录等内容。各项内容应按照规定的顺序依次书写，每个部分都要有明确的标题，且字体、字号、行间距等排版格式要统一。如一般项目应包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、住址、联系电话等，这些信息应完整、准确地填写。

3.表述准确

使用规范的医学术语和专业词汇进行病历书写。避免使用模糊、含混或容易引起歧义的语言。例如，描述患者的症状时，应使用准确的医学术语，如“心悸”“胸痛”“呼吸困难”等，而不是使用“心里难受”“胸部不舒服”等模糊表述。在记录实验室检查结果时，要准确记录各项指标的名称和数值，如“血红蛋白80g/L”“血肌酐800μmol/L”等。

4.书写及时

病历应在规定的时间内完成书写。新入院患者的病历应在入院后24小时内完成；首次透析记录应在透析结束后及时完成；日常透析记录应在每次透析过程中随时记录重要信息，并在透析结束后及时整理完善。对于病情变化、特殊治疗措施等情况，应及时记录，确保病历能够及时反映患者的最新病情。

二、病历各部分书写内容及要求

（一）一般项目

一般项目应详细记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况、住址、联系电话、医保类型等。这些信息对于患者的身份识别、病情跟踪以及医疗费用结算等都具有重要意义。其中，联系电话应确保准确有效，以便在患者病情变化或需要紧急通知时能够及时联系到患者或其家属。

（二）主诉

主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，应简洁明了，一般不超过20个字。例如“反复乏力、纳差1年，加重1周”“维持性血液透析2年，近期血压波动大”等。主诉应能够准确反映患者的主要问题，为后续的诊断和治疗提供重要线索。

（三）现病史

现病史是病历的重要组成部分，应详细描述患者从发病到就诊时的病情发展过程。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。在描述血透患者的现病史时，要重点记录患者开始透析的时间、透析方式（如普通血液透析、血液滤过、血液灌流等）、透析频率、透析充分性评估情况、血管通路情况等。例如，详细记录患者在透析过程中是否出现过低血压、失衡综合征等并发症，以及采取的处理措施和效果。

（四）既往史

既往史应记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与肾脏疾病、心血管疾病、糖尿病等相关的疾病。对于有手术、外伤、输血史等情况也应详细记录。同时，要询问患者是否有药物过敏史，如有过敏药物应明确记录药物名称，并在病历首页醒目位置标注。

（五）个人史

个人史包括患者的生活习惯、职业环境、毒物接触史等。对于血透患者，要重点询问吸烟、饮酒情况，因为吸烟和过量饮酒可能会加重患者的病情。了解患者的职业环境，是否接触过对肾脏有损害的物质，如重金属、有机溶剂等，有助于判断患者的病因。

（六）家族史

家族史应询问患者家族中是否有类似疾病的患者，如遗传性肾脏疾病、高血压、糖尿病等。对于有家族遗传倾向的疾病，要详细记录家族成员的患病情况，包括患病的年龄、病情严重程度等，以便进行遗传咨询和疾病的预防。

（七）体格检查

体格检查应全面、系统地记录患者的生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况（发育、营养、神志等）、头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等检查结果。在血透室，要特别关注患者的血管通路情况，如动静脉内瘘的震颤、杂音情况，中心静脉导管的固定、有无感染等。同时，要检查患者的水肿情况、心肺听诊有无异常等。

（八）实验室检查

实验室检查应记录患者的各项检查结果，包括血常规、尿常规、生化检查（如肾功能、电解质、血糖、血脂等）、凝血功能、传染病筛查（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等。对于血透患者，要定期记录透析充分性评估指标，如尿素清除率（Kt/V）、尿素下降率（URR）等。每次检查结果应注明检查时间，以便观察患者病情的动态变化。

（九）诊断

诊断应包括主要诊断和次要诊断。主要诊断是患者就诊的主要疾病，应按照国际疾病分类（ICD）标准进行准确编码。次要诊断是患者同时存在的其他疾病，也应依次列出。诊断应明确、具体，有充分的依据支持。对于诊断不明确的患者，应记录目前的诊断考虑和进一步的检查计划。

（十）治疗