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外科护理病历模板

一、一般资料

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

入院日期：[具体日期]

入院方式：[如步行、平车等]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：[患者本人或家属等]

可靠程度：[可靠、较可靠等]

二、主诉

因“[主要症状及持续时间]”入院。例如：因“右上腹疼痛伴恶心、呕吐3天”入院。

三、现病史

患者于[具体时间]无明显诱因（或有明确诱因，如进食油腻食物、外伤等）出现[主要症状]，初始症状表现为[详细描述症状特点，如疼痛的部位、性质、程度等]，程度较[轻/重]，[是否有缓解因素及缓解方式，如休息后缓解、服用止痛药缓解等]，[是否有加重因素及加重方式，如活动后加重等]。

自发病以来，患者精神状态[好/一般/差]，食欲[正常/减退/亢进等]，睡眠[良好/欠佳等]，大小便情况[正常/异常，异常时需详细描述，如大便次数增多、性状改变，小便量减少等]，体重[有无变化及具体变化情况，如体重下降2kg等]。

曾在当地医院（或其他医疗机构）就诊，行[相关检查项目，如血常规、腹部超声等]检查，结果提示[具体检查结果]，给予[治疗措施，如药物治疗，需写明药物名称、剂量、用法等]治疗，症状[缓解/未缓解/加重]。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

四、既往史

患者既往[是否有其他疾病史，如有需详细列出疾病名称、患病时间、治疗情况及目前控制情况等]，如既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片10mg每日两次，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

否认传染病史，如肝炎、结核等。

否认重大外伤、手术史。

否认输血史。

预防接种史按计划进行。

五、个人史

出生并生长于[出生地]，久居本地（或有外地居住史，需说明居住时间及地点），生活条件[好/一般/差]，无疫区、疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好（如有需说明吸烟、饮酒的量及时间，如吸烟20支/日，共10年；饮酒半斤/日，共5年等）。

职业[工作环境是否存在有害物质接触，如粉尘、化学物质等，如有需说明接触时间及防护情况]。

六、婚育史

适龄结婚（或结婚年龄），配偶体健（或有疾病情况需说明）。

育有[子女数量及健康情况]，如育有1子，体健。

月经史：初潮年龄[具体年龄]，月经周期[天数]，经期[天数]，末次月经日期[具体日期]，经量[多/中/少]，颜色[正常/异常，异常时需描述]，有无痛经及其他伴随症状。

七、家族史

家族中[是否有类似疾病史或遗传性疾病史，如有需详细说明亲属关系及患病情况]，如家族中母亲患有高血压病。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[具体体温值]℃

脉搏：[具体脉搏次数]次/分

呼吸：[具体呼吸次数]次/分

血压：[收缩压/舒张压]mmHg

2.一般情况

发育[正常/异常]，营养[良好/中等/不良]，神志[清楚/嗜睡/昏迷等]，精神[好/一般/差]，自动体位（或被动体位、强迫体位等），查体合作（或不合作）。

3.皮肤黏膜

皮肤色泽[正常/苍白/潮红等]，弹性[好/差]，有无皮疹、出血点、瘀斑等异常，毛发分布[正常/异常]，温度[正常/升高/降低等]，湿度[正常/干燥/潮湿等]。

黏膜[红润/苍白/发绀等]，有无溃疡、出血等。

4.头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀。

眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。

耳：双侧外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：外形正常，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇[红润/苍白等]，黏膜无溃疡，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽无充血。

颈部：双侧对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

肺部：呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界无扩大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

腹部平坦（或膨隆、凹陷等），未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

触诊：全腹软（或有压痛、反跳痛等，需说明部位、程度等），肝脾肋下未触及，Murphy征[阴性/阳性]，麦氏点[无压痛/有压痛等]，双肾区无叩击痛。

叩诊：鼓音，移动性浊音[阴性/阳性]。

听诊：肠鸣音[正常/亢进/减弱等]，约[具体次数]次/分。

7.脊柱四肢

脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动自如，棘突无压痛及叩击痛。

四肢关节无红肿、畸形，活动正常，肌力、肌张力正常。