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医院医疗保障基金使用内部管理制度(3篇)

医院医疗保障基金使用内部管理制度一

总则

为加强医院医疗保障基金使用管理，规范医疗服务行为，保障基金安全，维护参保人员合法权益，根据国家和地方有关医疗保障法律法规及政策规定，结合医院实际情况，制定本制度。

组织管理

成立医疗保障基金使用管理领导小组，由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务科、医保办、财务科、审计科、各临床科室负责人等。领导小组负责统筹协调医院医疗保障基金使用管理工作，制定相关政策和制度，定期召开会议，研究解决基金使用管理中的重大问题。医保办作为具体执行部门，负责日常医保管理工作，包括医保政策宣传、医保费用审核结算、医保数据统计分析等。各临床科室设立医保管理员，负责本科室医保政策落实和医保费用管理。

医保政策宣传与培训

定期组织全体医务人员参加医保政策培训，培训内容包括国家和地方最新医保政策法规、医保服务协议条款、医保费用结算办法等。培训方式采用集中授课、线上学习、案例分析等多种形式，确保医务人员准确掌握医保政策。在医院显著位置设置医保政策宣传栏，定期更新医保政策内容。通过医院官网、微信公众号等新媒体平台，发布医保政策解读和就医指南，方便参保人员了解医保政策。

医疗服务行为管理

严格执行诊疗规范和临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药。医生在开具检查、治疗和用药医嘱时，应根据患者病情需要，遵循安全、有效、经济的原则，避免过度检查、过度治疗和过度用药。加强对药品使用的管理，严格执行药品目录和医保支付标准。建立药品使用动态监测和预警机制，对药品使用量异常增长、费用过高的药品进行重点监控，分析原因并采取相应措施。规范医疗服务收费行为，严格执行物价部门制定的收费标准，杜绝乱收费、分解收费、重复收费等违规行为。收费处和各科室应定期对收费情况进行自查自纠，确保收费准确无误。

医保费用审核结算管理

医保办设立专门的医保费用审核岗位，对参保患者的医疗费用进行初审。审核内容包括医疗服务项目是否符合医保政策规定、费用计算是否准确、病历资料是否完整等。初审合格后，将费用信息上传至医保经办机构进行复审。建立医保费用结算台账，详细记录每笔医保费用的结算情况，包括结算时间、结算金额、报销比例等。定期与医保经办机构进行对账，确保医保费用结算准确无误。对于医保经办机构审核不通过的费用，医保办应及时与相关科室和医生沟通，分析原因并进行整改。对于因违规行为导致的拒付费用，由相关责任人承担相应责任。

医保数据管理

建立完善的医保数据管理制度，确保医保数据的真实性、准确性和完整性。医保数据包括参保患者基本信息、医疗费用信息、诊疗记录等。各科室应及时、准确地录入医保相关数据，医保办定期对数据进行审核和维护。加强医保数据安全管理，采取必要的技术手段和安全措施，防止医保数据泄露、篡改和丢失。严禁任何单位和个人非法获取、使用和传播医保数据。利用医保数据进行统计分析，为医院医保管理决策提供依据。通过对医保费用结构、费用增长趋势、医保报销比例等数据的分析，发现医保管理中存在的问题，及时调整管理策略。

监督与考核

成立医保监督小组，定期对医院医保政策执行情况和医保基金使用情况进行监督检查。监督检查内容包括医疗服务行为、医保费用审核结算、医保数据管理等方面。对于发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室和人员限期整改。建立医保管理考核机制，将医保管理工作纳入科室和个人绩效考核体系。考核指标包括医保政策执行情况、医保费用控制情况、医保服务质量等。对于医保管理工作成绩突出的科室和个人，给予表彰和奖励；对于违反医保政策规定的科室和个人，给予相应的处罚。

内部审计

审计科定期对医院医保基金使用情况进行内部审计。审计内容包括医保费用收支情况、医保报销合规性、医保内部控制制度执行情况等。审计结束后，出具审计报告，提出审计意见和建议。对于审计发现的问题，相关科室和人员应认真整改，并将整改情况及时反馈给审计科。

持续改进

定期对医院医疗保障基金使用管理工作进行总结评估，分析存在的问题和不足，制定改进措施。根据国家和地方医保政策的调整和变化，及时修订完善医院医保管理制度和工作流程。不断优化医疗服务流程，提高医保服务质量，确保医院医疗保障基金使用管理工作持续健康发展。

医院医疗保障基金使用内部管理制度二

一、目的与依据

为了加强医院医疗保障基金的合理使用，保障基金安全，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规和政策规定，结合医院实际情况，制定本内部管理制度。

二、组织架构与职责

成立医疗保障基金使用管理委员会，由医院院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务部、财务部、医保办、审计科、各临床科室负责人等。委员会负责制定医院医疗保障基金使用管理的总体政