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血小板减少症用药指导服务协议范本

一、合同主体

（一）合同双方

甲方（患者/法定监护人）：____________________

联系方式：____________________

身份证件类型及号码：____________________

乙方（医疗服务提供方）：____________________

机构地址：____________________

执业许可证号：____________________

（二）合同背景

甲方确诊患有血小板减少症，需接受专业用药指导服务。乙方具备相关医疗资质，同意为甲方提供约定服务。双方遵循《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及《医疗纠纷预防和处理条例》订立本协议。

二、指导内容与服务规范

（一）核心服务范围

乙方根据甲方当前病情及历史诊疗资料，提供个体化用药方案解析。涵盖治疗药物作用机制解析，典型药物如重组人血小板生成素或血栓受体激动剂的用法及剂量调整原则说明。明确药物相互作用风险警示，包括非甾体抗炎药等常见配伍禁忌提示。制定血小板监测频率建议及出血事件应急处理指引。

（二）医疗责任限定

乙方服务不替代临床医师诊疗行为。涉及剂量调整等医疗决策，需经甲方主治医师书面确认。远程指导中涉及危急值预警时，乙方需立即通知甲方赴急诊就医。

三、权利义务条款

（一）甲方主要权利义务

提供完整病史资料及近期检验报告真实性保证。严格执行医嘱并定期反馈用药反应。按时支付约定服务费用。遇药物不良反应须在二十四小时内通报乙方。

（二）乙方主要权利义务

组建血液专科药师主导服务团队。保障每周不低于两次的用药随访。建立电子健康档案并实施保密管理。出现指导失误导致健康损害时承担相应责任。

四）隐私及数据保护

（一）保密义务

未经甲方书面授权，乙方不得向第三方披露病历资料。因学术研究需使用脱敏数据时，应去除可直接识别个人身份的信息要素。

（二）数据安全

电子健康档案实行双因子加密存储。纸质文件保存于专用保险柜，保存期满十年后经碎纸机销毁处理。

五）费用与支付

（一）计费标准

专项指导服务费为人民币__________元整。随访期内超过六次远程咨询的，后续咨询按每次人民币__________元计费。

（二）支付方式

协议签订后三个工作日内，甲方通过银行转账支付首期款。乙方指定收款账号信息：开户行__________，账号尾号__________。

六）违约责任

（一）甲方违约责任

未按约定付款的，每逾期一日按应付款项万分之五支付违约金。故意隐瞒药物不良反应造成损害扩大的，自行承担相应后果。

（二）乙方违约责任

指导错误导致甲方医疗费用损失的，按实际损失额赔偿。泄露隐私信息的，每次支付违约金人民币__________元。

七）协议变更与终止

（一）协议变更

治疗方案重大调整需签署补充协议。涉及费用调整幅度超过百分之二十的，需重新协商达成一致。

（二）终止情形

甲方血小板计数连续三次检测恢复至正常范围。甲方经专业评估需转为其他治疗方式。任何一方严重违约且未能限期改正。

八）争议解决

因本协议产生争议应先行协商，协商未果提交__________市医疗纠纷人民调解委员会调解。调解不成向乙方所在地人民法院提起诉讼。

九）协议效力

本协议自双方签字之日起生效，至指导服务结束时终止。正本一式两份具有同等法律效力，电子扫描件与纸质文件效力等同。

十）签署栏

甲方签署人：____________________（签署日期：____年__月__日）

乙方授权代表：____________________（签署日期：____年__月__日）

（医疗机构公章）