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基本医疗保险基金的管理办法(2篇)

基本医疗保险基金管理办法一

总则

基本医疗保险基金是保障广大参保人员基本医疗需求的重要资金，其管理的科学性、规范性和安全性直接关系到医疗保障制度的可持续发展和参保人员的切身利益。为加强基本医疗保险基金管理，确保基金安全、合理、有效使用，根据国家有关法律法规和政策规定，结合实际情况，制定本办法。

本办法适用于各类基本医疗保险基金，包括城镇职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金等。基本医疗保险基金管理应遵循以下原则：一是收支平衡原则，确保基金收入与支出相匹配，实现可持续发展；二是安全稳健原则，保障基金的安全性和稳定性，防范基金风险；三是公平公正原则，确保基金使用公平合理，惠及广大参保人员；四是公开透明原则，加强基金信息公开，接受社会监督。

基金筹集

基本医疗保险基金的筹集是基金管理的首要环节，其来源主要包括参保单位和个人缴纳的医疗保险费、政府财政补助、基金利息收入、滞纳金以及其他合法收入。

参保单位和个人应按照国家规定的缴费基数和缴费比例按时足额缴纳医疗保险费。对于城镇职工基本医疗保险，用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。对于城乡居民基本医疗保险，实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式，个人缴费标准根据经济社会发展水平和医疗费用增长情况适时调整，政府财政补助标准也相应提高。

为确保基金筹集的顺利进行，应建立健全征缴机制。社会保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴工作，通过与税务部门等相关部门的协作，加强信息共享和数据比对，提高征缴效率。对于未按时足额缴纳医疗保险费的单位和个人，应依法加收滞纳金，并采取相应的催缴措施。同时，应加强对缴费基数的审核，防止参保单位和个人虚报、瞒报缴费基数，确保基金收入的真实性和准确性。

基金支付

基本医疗保险基金的支付应遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金合理使用，保障参保人员的基本医疗需求。

基金支付范围包括符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。对于超出支付范围的医疗费用，基金不予支付。在支付方式上，应积极推进医保支付方式改革，实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等多元复合式支付方式，引导医疗机构合理诊疗，控制医疗费用不合理增长。

参保人员在定点医疗机构就医发生的医疗费用，属于基本医疗保险基金支付范围的，由社会保险经办机构与定点医疗机构直接结算。对于异地就医的参保人员，应按照国家有关规定，逐步实现异地就医直接结算，方便参保人员就医结算。同时，应加强对医疗费用的审核和监管，建立健全医疗费用审核机制，对医疗机构的医疗服务行为和费用支出进行实时监控和审核，防止医疗机构过度医疗、不合理收费等行为，确保基金支付的合理性和合规性。

基金管理与监督

基本医疗保险基金应纳入财政专户，实行收支两条线管理。社会保险经办机构应设立收入户、支出户和财政专户，分别用于基金的收入、支出和存储。收入户除向财政专户划转基金外，不得发生其他支付业务；支出户除接收财政专户拨付的基金和该账户的利息收入外，不得发生其他收入业务；财政专户用于存储基金，确保基金的安全和完整。

基金的会计核算和财务管理应严格按照国家有关规定执行，建立健全财务管理制度，加强基金收支核算和财务管理。社会保险经办机构应定期编制基金财务报表，如实反映基金的收支情况和财务状况，并接受财政、审计等部门的监督检查。

为加强对基本医疗保险基金的监督，应建立健全基金监督机制。成立由政府相关部门、参保单位代表、参保人员代表等组成的基本医疗保险基金监督委员会，对基金的收支、管理和运营情况进行监督。同时，加强社会保险行政部门、财政部门、审计部门等对基金的监督检查，建立健全基金监督检查制度，定期对基金的收支、管理和运营情况进行检查，及时发现和纠正基金管理中存在的问题，确保基金安全。此外，应加强社会监督，建立健全基金信息公开制度，定期向社会公布基金的收支、管理和运营情况，接受社会公众的监督。

基金投资运营

为实现基本医疗保险基金的保值增值，在确保基金安全的前提下，可按照国家有关规定进行投资运营。基金投资运营应遵循安全性、流动性和收益性相结合的原则，选择合适的投资渠道和投资品种。

目前，基本医疗保险基金可投资的范围主要包括银行存款、国债等风险较低的金融产品。社会保险经办机构应根据基金的收支情况和风险承受能力，合理确定投资比例和投资期限，确保基金的流动性和安全性。同时，应加强对基金投资运营的管理和监督，建立健全投资运营管理制度，加强对投资机构的选择和管理，定期对投资运营情况进行评估和审计，防范投资风险。

法律责任

对于违反本办法规定的单位和个人，应依法追究其法律责任。参保单位和个人虚报、瞒报缴费基数，骗取基本医疗保险待遇的，由社会保险行政部门责