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医保规章制度内容(2篇)

医保规章制度内容一

参保管理

1.参保登记

符合参保条件的人员应在规定时间内办理参保登记手续。城镇职工由用人单位统一组织办理，用人单位需在成立之日起三十日内，向当地医保经办机构申请办理医保登记。办理时需提供营业执照、组织机构代码证、法定代表人身份证明等相关资料。医保经办机构在收到申请后，应在五个工作日内完成审核，对符合条件的予以登记，并发放医保登记证。

城乡居民参保可通过社区、村委会等基层组织集中办理，也可通过线上渠道自行办理。集中办理时，基层组织应收集参保人员的身份证、户口本等资料，统一报送至医保经办机构。线上办理的，参保人员需在指定的医保服务平台注册账号，如实填写个人信息并上传相关资料。医保经办机构应在三个工作日内完成线上参保申请的审核，审核结果通过短信或平台消息告知参保人员。

2.参保变更

参保人员的姓名、身份证号码、联系方式等基本信息发生变更时，应及时办理变更手续。城镇职工由用人单位负责办理变更，需提供变更证明材料和医保登记证。医保经办机构在收到变更申请后，应在两个工作日内完成信息变更。

城乡居民可通过线上或线下方式办理变更。线上变更的，参保人员在医保服务平台提交变更申请并上传相关证明材料。线下变更的，可到当地医保经办机构或基层服务网点办理，需提供本人有效身份证件和变更证明材料。医保经办机构应在三个工作日内完成城乡居民参保信息变更。

3.参保注销

参保人员因死亡、出国定居、户籍迁出等原因需要注销参保资格的，应及时办理注销手续。城镇职工由用人单位办理，需提供死亡证明、出国定居证明等相关材料。医保经办机构在收到注销申请后，应在三个工作日内完成审核，注销参保信息，并停止其医保待遇。

城乡居民参保注销可由本人或家属办理，需提供相关证明材料。线上办理的，在医保服务平台提交注销申请并上传证明材料；线下办理的，到当地医保经办机构或基层服务网点办理。医保经办机构应在三个工作日内完成城乡居民参保注销手续。

医保基金管理

1.基金筹集

城镇职工医保基金由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般不超过职工工资总额的8%，职工缴费率为本人工资收入的2%。用人单位应按月足额缴纳医保费用，职工个人缴费由用人单位代扣代缴。医保经办机构每月定期向用人单位发送缴费通知，用人单位应在收到通知后的十五日内完成缴费。

城乡居民医保基金实行个人缴费和政府补贴相结合的方式。个人缴费标准根据当地经济社会发展水平和医保基金收支情况确定。政府补贴标准由各级财政部门按照规定予以安排。城乡居民应在规定的缴费期限内完成缴费，一般为每年的9月至12月。

2.基金收支管理

医保基金收入包括用人单位和个人缴纳的医保费用、政府补贴、利息收入等。医保经办机构应设立专门的基金收入账户，确保基金收入及时、足额入账。每月对基金收入进行统计分析，编制基金收入报表，报送上级主管部门。

医保基金支出包括住院医疗费用报销、门诊医疗费用报销、药品费用报销等。医保经办机构应严格按照医保政策规定审核报销费用，确保基金支出合理、合规。建立健全基金支出审批制度，重大支出项目需经集体研究决定。每月对基金支出进行统计分析，编制基金支出报表，及时掌握基金支出情况。

3.基金监督

成立由医保部门、财政部门、审计部门等组成的医保基金监督小组，定期对医保基金的收支、管理情况进行监督检查。监督小组每年至少开展两次专项检查，检查内容包括基金收支的真实性、合规性，医保定点机构的服务质量和费用结算情况等。

建立医保基金社会监督机制，聘请社会监督员对医保基金管理进行监督。社会监督员有权查阅医保基金相关资料，对发现的问题及时向医保经办机构反馈。医保经办机构应及时处理社会监督员提出的意见和建议，并向社会公开处理结果。

就医管理

1.定点医疗机构管理

医保经办机构应与符合条件的医疗机构签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。定点医疗机构应严格遵守医保政策规定，为参保人员提供合理、规范的医疗服务。医保经办机构定期对定点医疗机构进行考核，考核内容包括医疗服务质量、医保费用控制、信息系统建设等方面。

定点医疗机构应建立医保管理部门，配备专门的医保管理人员，负责医保政策宣传、费用审核、信息报送等工作。加强对医务人员的医保政策培训，提高医务人员的医保服务意识和业务水平。

2.就医结算

参保人员在定点医疗机构就医时，应持本人医保凭证就医。就医结算时，属于医保报销范围的费用，由定点医疗机构与医保经办机构直接结算；属于个人负担的费用，由参保人员直接向定点医疗机构支付。

参保人员在异地就医的，应先办理异地就医备案手续。备案方式包括线上备案和线下备案。线上备案可通过医保服务平台或手机APP办理，线下备案可到当地医保经办机构办理。异地就医费用结算按照就医地医保目录、参保地报销政策执行。

医保待遇管