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研究报告

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皮肤科临床病例分析

一、病史采集

1.主诉

(1)患者，男，45岁，因反复出现红斑、瘙痒伴脱屑3个月就诊。患者3个月前无明显诱因下开始出现双小腿及足踝部皮肤红斑，伴有明显瘙痒感，夜间加剧。红斑呈弥漫性分布，边缘清晰，表面可见少量鳞屑。曾在当地医院就诊，诊断为“皮炎”，给予外用糖皮质激素乳膏治疗，症状略有缓解，但停药后病情反复。近期皮损范围逐渐扩大，症状加重，为求进一步诊治，特来我院皮肤科就诊。

(2)患者自述患病以来，睡眠质量下降，精神状态不佳，食欲有所减退。平时生活规律，饮食清淡，未接触过敏原，未进行过特殊药物及化学物质接触。患者既往无特殊病史，无药物过敏史，无手术史。家族中无类似病史。

(3)患者自诉病前曾接触过某种花卉，推测可能与此次发病有关。患者否认性病、皮肤病接触史，否认传染病接触史。近半年内未接受过疫苗接种，近期无外出旅游史。患者平素身体健康，无长期慢性疾病史。

2.现病史

(1)患者自述病初，皮肤表现为散在的红斑，主要分布在双小腿及足踝部，红斑边缘清晰，中央颜色较深，呈暗红色。随着病情发展，红斑逐渐融合成片，面积增大，瘙痒感也随之加剧。患者在夜间尤为明显，常常因为瘙痒难以入睡。红斑表面出现细小鳞屑，部分区域伴有皲裂，导致患者行走时感到疼痛。

(2)患者曾于当地医院就诊，诊断为“皮炎”，并接受了外用糖皮质激素乳膏治疗。用药初期，皮损面积有所缩小，瘙痒感减轻，但停药后不久，病情再次出现反复，皮损面积扩大，瘙痒加剧。患者曾尝试使用其他抗过敏药物，但效果不佳。此外，患者还尝试过口服抗生素治疗，但无明显改善。

(3)在过去的3个月中，患者的病情持续加重。皮损范围从最初的局部扩展至全身，包括背部、胸部、腹部及四肢。皮损形态多样化，包括红斑、丘疹、水疱等。患者自觉瘙痒难忍，尤其是在夜间，严重影响睡眠质量。此外，患者还出现不同程度的疲劳、乏力等症状，对日常生活造成了一定的影响。在此期间，患者未进行过任何特殊治疗，病情持续恶化。

3.既往史

(1)患者既往体健，无重大疾病史。平素饮食规律，不挑食，营养状况良好。患者年轻时曾患过一次痤疮，经过药物治疗和局部护理后痊愈。患者否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。此外，患者否认有哮喘、风湿病等自身免疫性疾病史。

(2)患者有长期从事户外工作的经历，经常暴露于阳光下，但未曾出现过皮肤日光性皮炎等相关疾病。患者有吸烟史，每日约20支，烟龄约20年。患者饮酒史，平均每周饮酒量约为400毫升，包括白酒、啤酒和红酒。患者无特殊药物过敏史，包括青霉素、磺胺类等常用药物。

(3)患者否认手术史、外伤史、传染病史。患者家族中无遗传性皮肤病，如白癜风、银屑病等。患者曾因工作关系，短期居住在环境污染较严重的地区，但未出现明显健康问题。患者自述无职业暴露史，无放射性物质接触史。

4.个人史和家族史

(1)患者出生并成长于我国南方，居住环境较为潮湿。自幼年起，患者性格开朗，喜好户外活动，尤其喜爱游泳和钓鱼。患者成年后，长期从事户外作业，经常暴露在阳光下。患者配偶身体健康，无家族遗传病史。患者有两个子女，均体健，无遗传性疾病。

(2)患者个人生活规律，作息时间较为固定。平素饮食以清淡为主，喜好食用新鲜蔬菜和水果。患者不挑食，不偏食，饮食结构较为均衡。患者无不良生活习惯，如熬夜、过度饮酒等。患者性格平和，善于沟通，人际关系良好。

(3)患者家族中无重大遗传性疾病史。其父母均健在，家族成员中无银屑病、白癜风等皮肤遗传性疾病。患者兄弟姐妹身体健康，无特殊病史。患者配偶家族中亦无遗传性疾病，家族成员普遍身体健康。患者本人无过敏性疾病史，无手术史、外伤史。

二、体格检查

皮肤科一般检查

(1)患者皮肤色泽均匀，弹性良好，无色素沉着或减退。皮肤纹理清晰，无明显水肿或萎缩。头皮部头发色泽正常，分布均匀，无脱发、头皮屑增多等现象。面部皮肤细腻，无皮疹、脓疱或疤痕。颈部皮肤光滑，无异常皮损。

(2)四肢皮肤无明显异常，双上肢肌肉发达，关节活动正常，无肿胀或疼痛。双下肢皮肤纹理清晰，无明显静脉曲张。四肢末端皮肤颜色正常，温度适中，指甲生长良好，无变形或感染。乳房皮肤无异常，乳头无溢液或红肿。

(3)患者躯干部皮肤无异常，背部肌肉发达，脊柱无畸形，皮肤弹性良好。胸部皮肤光滑，乳房无异常。腹部皮肤无皮疹、色素沉着或疤痕。腰部及臀部皮肤无异常，无腰背痛。会阴部皮肤无红肿、糜烂或异味。全身淋巴结未触及肿大。

2.专科检查

(1)专科检查中，患者双小腿及足踝部皮损最为明显。皮损呈弥漫性分布，边界清晰，表面覆盖银白色鳞屑，部分区域鳞屑脱落形成薄膜，下有红色基底。皮损形态多样，包括红斑、丘疹、水疱等。红斑表面毛细血管扩张明显，压之褪色。瘙痒感强烈，尤其在夜间加剧。

(2)观察患者其他部位，如背部、胸部、腹部及四