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医院院感管理制度

一、总则

（一）目的与依据

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家相关法律法规、标准及规范，结合本院实际情况，特制定本制度。

（二）定义

医院感染（以下简称院感）是指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染也属院感。

（三）适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门以及在本院从事医疗、护理、检验、药剂、后勤保障等各项工作的人员，以及进入本院区域的患者、陪护人员和外来访客。

（四）工作方针与原则

院感管理工作坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，遵循“标准预防”和“基于风险”的原则，实行全员参与、分级负责、科学管理、持续改进的工作机制。

二、组织管理与职责

（一）院感管理委员会

医院成立院感管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。其主要职责为：

1.审定本院院感管理规章制度和工作计划。

2.统筹协调全院院感管理工作，研究解决重大院感问题。

3.组织开展院感管理相关知识培训和宣传教育。

4.监督检查各项院感防控措施的落实情况。

5.审定院感暴发事件的调查处理方案及后续改进措施。

（二）院感管理科

院感管理科为院感管理委员会的常设办事机构，负责日常院感管理工作。其主要职责为：

1.具体组织实施院感管理委员会的各项决议和工作计划。

2.开展院感监测、分析、反馈与报告工作，及时发现和预警院感风险。

3.对全院院感防控工作进行技术指导、咨询和监督检查。

4.组织开展院感知识与技能的培训考核。

5.参与院感暴发事件的调查、分析与控制工作。

6.负责对消毒药械、一次性使用医疗用品等相关产品的院感管理进行审核与监督。

（三）科室院感管理小组

各临床、医技科室及重点部门应成立院感管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师、护士及感控兼职人员。其主要职责为：

1.落实医院院感管理的各项规章制度和工作要求。

2.组织本科室人员学习院感知识，掌握并正确执行防控措施。

3.开展本科室院感监测，及时发现和上报院感病例及暴发苗头。

4.负责本科室环境卫生学监测及消毒灭菌效果的自我监测。

5.对本科室发生的院感问题进行分析，提出改进措施并落实。

（四）医务人员职责

全体医务人员是院感防控的直接执行者和责任人，应严格履行以下职责：

1.掌握并严格执行院感防控的各项规章制度和技术操作规程。

2.熟练掌握标准预防的基本原则和具体措施，并落实到临床实践中。

3.积极参加院感知识培训，不断提高自身防控意识和能力。

4.主动报告院感病例，发现疑似暴发时及时上报科室负责人及院感管理科。

5.正确使用和管理医疗用品、器械、设备及环境，确保其安全有效。

6.参与本科室院感管理相关工作，提出合理化建议。

三、标准预防

（一）手卫生

严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并定期进行手卫生依从性监测与促进。

（二）个人防护用品（PPE）的使用

根据操作的风险等级和可能的暴露情况，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。使用后按规定流程脱卸并正确处理。

（三）呼吸卫生与咳嗽礼仪

医务人员应遵循呼吸卫生与咳嗽礼仪，在咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后应立即执行手卫生。指导患者及陪护人员掌握呼吸卫生与咳嗽礼仪。

（四）患者安置与隔离

对具有传染性或潜在传染性的患者，应根据其传播途径（空气传播、飞沫传播、接触传播）采取相应的隔离措施，并合理安置，限制探视。隔离标识应清晰、醒目。

（五）医疗环境清洁与消毒

建立并落实环境清洁消毒制度，明确清洁与消毒的区域、频次、方法和责任人。对高频接触表面应增加清洁消毒频次。根据环境表面污染程度选择适宜的消毒剂和消毒方法。

（六）医疗废物管理

严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、转运和暂存，确保医疗废物得到安全规范处置，防止流失和交叉感染。

（七）织物管理

被患者血液、体液、分泌物等污染的织物应视为感染性织物，严格按照“先消毒、后清洗”的原则处理。清洁织物与污染织物应分区域存放和运输。

四、重点环节与部门感染防控

（一）手术部位感染预防与控制

1.术前评估患者感染风险，优化患者状态，如控制